Dhjamosja e thjeshte e melcise dhe steatohepatiti jo-etilik (Pjesa e dytë)
Citokinat
Shperthimi i citokinave te shumta si TNF-α, TGF-β, IL-8 dhe IL-10 eshte nje veprim qelizor i stresit oksidativ. Radikalet e lira dhe citokinat rrisin ndjeshmerine e heparit ndaj TNF-α. Shperthimi i TNF-α mund te induktohet, midis faktoreve te tjere , edhe nga endotoksinat enterale. TNF-α eshte gjithashtu e shtuar ne deficiencen e leptines dhe rritja e perqendrimit te saj agravon me tej rezistencen insulinike. Deficienca e leptines duket gjate humbjes se shpejte te peshes. Citokinat induktojne dhe mbajne procesin e inflamacionit dhe fibrogjenezes. Disa nga keto rezultate jane akoma hipotetike dhe ishin formuluar më parë ne lidhje me patogenezen e ASH. Ato duket gjithashtu, te kene lidhje edhe me patogenezen e NASH.
Faktoret gjenetike
Qoftë dhe ata qe pijnë rregullisht alkool nuk bejnë gjithmone insuficience hepatike, vetem 10% e tyre zhvillojne cirroze. Në menyrë të ngjashme jo vetem femrat e shendosha por edhe meshkujt elegantë mund te zhvillojne NASH. Kjo sugjeron se faktoret gjenetike kane nje pergjegjesi parciale ne keto entitete. Baza gjenetike per NASH mbetet e paqarte. Per shembull genet mund te rregullojne mekanizma qe iniciojne procesin i cili perfundimisht te con ne NASH, intensitetin e goditjes se dyte ose shperthimin e citokinave te ndryshme.
Genet kandidate jane nen investigim, por deri ne ditët e sotme vetem shoqerimi me C28 2Y HFE (geni i hemokromatozes) eshte studiuar. Rezultatet ishin negative, te njejta si ne pacientet me semundje alkolike te melcise. Ne keto studime ka vetem shoqerime pozitive rastesore per gene qe kodojne per glutation S-transferazen MıO dhe per gene qe vendosen ne sintezen e tipit 1 te kolagenit dhe qe kodojne in vitro per CYP2E1*5 te genit CYP2E1. As per NASH, as per semundjet alkolike te melcise nuk ka ndonje shoqerim me genin HFE ose genotipin HLA.
Faktoret genetike nenvizojne se NASH dhe ASH kerkojne hulumtime te metejshme intensive. Si permbledhje mund te themi se genet influencojne ne shtrirjen e stresit oksidativ, kodojne per imunorregullimin, influencojne ne rregullimin e apoptozes dhe influencojne ne shkallen e steatozes.
Te dhenat klinike dhe dekursi
Vendosja e diagnozes se NASH eshte e veshtire per arsye se ajo eshte nje diagnoze perjashtimi dhe varet mjaft nga vërtetësia e referimeve të pacientit për konsumin e alkoolit.
Si ne te gjitha semundjet kronike te melcise, pamja klinike ne NASH eshte jo karakteristike dhe mund te konsistoje vetëm ne lodhje, ankesa abdominale dhe ne shenja meteorizmi. Ne te vertete shumica e pacienteve qe jane ne stade te vona jane pa ankesa. Ne shume raste zbulimi ne serum i transaminazave te larta udheheq per procedura te tjera diagnostike. Si rregull hepari mund te jete i bute por mund te jete i zmadhuar.
Ne ultrasonografi, stadet e hershme te NASH jane quajtur “bright liver”. Ndersa semundja progreson palpimi mund te konstatoje nje fortesi te shtuar dhe ultra sonografia mund te gjeje fibroze, cirroze, heparin me nje siperfaqe te crregullt, me noduj rigjenerimi dhe shenja te hipertensionit portal.
Diagnoza laboratorike nuk eshte gjithmone ndihmese. Ne 90% te pacienteve niveli i transaminazave eshte nen 100 U/ l. Raporti AST/ALT eshte me pak se 1. Ne disa raste γ-GT dhe fosfstaza alkaline mund te kene nje rritje te lehte.
Por edhe ne rastet e demtimit hepatik nga alkooli, hiperbilirubinemia, kolestaza, renia e albuminave ne serum dhe rritja e volumit eritrocitar korpuskular zhvillohen ne stade mjaft te vona. Keto ndryshime jane akoma me pak karakteristike per NASH. Hipertrigliceridemia dhe në 30% të rasteve hiperkolesterolemia jane te shpeshta. Keshtu te dhenat laboratorike mund te sugjerojne nje diagnoze te suspektuar, por ato kurre nuk duhen konsideruar definitive.
Hekuri serik dhe ai hepatik mund te rriten se bashku ne pacientet me NASH. Saturimi i transferines ne serum dhe ferritina jane patologjike ne 10-60 % te pacienteve, megjithate ne asnje pacient nuk ka te dhena genetike dhe histologjike per hemokromatoze. Prandaj kerkimet rutine per hemokromatoze nuk jane te nevojshme.
Akumulimi i hekurit ne indin hepatik dhe ne serum shpjegohet nga vdekja e qelizave te inflamuara duke cuar ne clirimin intra qelizor te hekurit dhe ne depozitimin e tij ne indin hepatik.
Kriteret perjashtuese te perdorura ne rastet e suspektuara me NASH jane:
- konsumi i alkolit 30-40 gr. ne dite
- markuesit serologjike virale per hepatit B,D ose C
- evidenca per semundje autoimune te heparit
- genotipi HFE ose evidenca histologjike per hemokromatozis me ngritje patologjike te markuesve te metabolizmit te hekurit.
Vendosja e nje limiti te siperm per nje konsumim jo sinjifikant te alkolit eshte problematik. Konsumimi i alkolit ne me pak se 20 gr ne dite te femrat dhe me pak se 30gr ne meshkuj eshte konsideruar jo sinjifikativ,megjithate autore te tjere vene nje limit me pak se 40 gr ne jave.
Aspekte te tjera dignostike perfshijne:
- indeksi i mases trupore(BMI = pesha trupore në kg/gjatësia ne m2) mbi 25, pra obeziteti
- tipi 2 i diabetit melit
- hiperlipidemi
- histori per procedure kirurgjikale intestinale per reduktim te peshes ne obezitetin masiv.
- humbja e shpejte e peshes mund te jete nje pike qe con ne NASH ashtu sic bejne situata te tjera ne te cilat ka nje rritje te shperndarjes se acideve te lira yndyrore.
Histologjia
Ne rastet e suspektuara me NASH, biopsia e heparit eshte nje hap tjeter i nevojshem. Biopsia provon evidencat vetem ne melcine e dhjamosur te inflamuar ose fibrotike por nuk provon etiologjine. Gjetjet tipike histologjike ne NASH jane identike me ato ne ASH: degjenerim yndyror, hepatit lobular, ballonizim, nekroze qelizore, trupat Mallory dhe apoptosis, infiltrate periportale, fibroza pericelulare ne forme rrjete (chicken wire fibrosis), dhe cirroze komplete.
Vetem depozitat yndyrore dhe inflamacioni portal dhe ose lobular (granulocitet neutrofile dhe qelizat mononukleare), nuk konfirmojne diagnozen e NASH.
Diagnoza diferenciale perfshin hepatitn kronik C, i cili lehtesisht mund te ngaterrohet me NASH, hepatitin autoimun te trajtuar me steroide, stadet e hershme te semundjes Wilson dhe hepatitin medikamentoz. Problemi me i veshtire per patologun paraqitet në rastet e hepatitit autoimun ose hepatit kronik C ne te cilat cirroza e heparit eshte tashme e zhvilluar.
Histologjikisht jane identifikuar tre stade te NASH: 1- stadi inaktiv ose forma jo progresive ka vetem shenja minore te inflamacionit. 2-stadi subakut ose subfulminant i NASH eshte i rralle dhe nuk mund te diferencohet nga ASH. Zakonisht shihet pas procedurave kirurgjikale per reduktimin e peshes. Eshte potencialisht fatal. 3-Stadi kronik eshte forma me progresion te ngadalte dhe forma me e shpeshte që i korrespondon më mirë pamjes klinike te NASH. Brenda këtyre tre stadeve ashpersia e semundjes mund te kualifikohet ne nje shkalle gradesh nga 1 deri ne 4. Kriteret per keto shkalle bazohen ne ndryshimet histologjike kualitative dhe kuantitative te pranishme ne NASH.
Evidencat mikroskopike te inflamacionit të lehtë me rritje te moderuar te transaminazave nuk jane te besueshme nga pikëpamja diagnostike dhe gjithashtu paraqesin nje rendesi te vogel klinike dhe prognostike. Prandaj pyetjet e meposhtme mund te parashtrohen : kur eshte e justifikuar biopsia diagnostikues edhe a munden patologet te diferencojne ne rutine NASH nga kondita te tjera ose te pakten te vleresojne ashpersine e semundjes?
Tre studime qe kane perfshire ne total 369 paciente, kane treguar qe fibroza, si markues i rendesishem qe dokumenton progresionin e semundjes hepatike, eshte gjetur vetem ne 4% te pacienteve nen 45 vjec me NASH, por sinjifikisht me e shpeshte ne pacientet e vjeter (p<0,001). Ne pacientet me peshe normale (BMI<25) nen 45 vjec, fibroza nuk eshte observuar praktikisht. Nga keto gjetje eshte konkluduar se biopsia per diagnozen e NASH (ose FL) ne pacientet nen 40 vjec eshte shumë pak e mundur të na japë ndonjë informacion të rendësishëm, prandaj eshte e panevojshme.
Biopsite hepatike jane kryesisht te nevojshme per stadet e NASH ne pacientet mbi 40-45 vjec dhe per monitorimin terapeutik. Biopsia nuk eshte e nevojshme ne personat e rinj me peshe normale, ne pacientet jo diabetike me transaminaza te ulura.
Diagnoza e NASH eshte mbeshtetur nga gjetjet histologjike (identike me ato te ASH),gjetje laboratorike jo karakteristike, konsumi i alkolit sinjifikativ me pak se 30 gr/dite me intervale te parregullta (qe i korrespondon 2-3 gota vere) dhe perjashtimi i semundjeve te tjera te heparit. Definicioni me i mire i NASH eshte :
NASH = ASH – ALKOOL.