Leukemia (Pjesa e katërt)

Control vs Cure (kontroll i sëmundjes apo shërim)

Mbijetesa e çdo pacienti me patologji malinje hematologjike përcaktohet nga mosha, statusi i performancës, stadi i sëmundjes. Për rrjedhojë terapia përcaktohet nga këto faktorë. Për shumicën e pacientëve synohet nga mjekimi, një qëllim uniform; arritja dhe mbajtja e Remisionit Komplet (RK). RK është tregues i zvogëlimit sa më të thellë të masës tumorale në organizëm, por masë tumorale mbetet (MRD). Por duhet theksuar se kjo nuk është një RK i vërtetë, sepse shumica e pacientëve do të bëjnë relaps me kalimin e kohës. E vetmja mundësi deri tani për eleminimin e plotë të masës tumorale, pra për shërimin e plotë të sëmundjes është Transplanti i sukseshëm Allogjenik i PKK (për një numër të sëmurësh).

Vetëm arritja e RK dhe mbajtjen e tij, si qëllimi më i rëndësishëm i mjekimit të sëmundjeve hematologjike, arrihet të kontrollohet sëmundja dhe komplikacionet e shumta të saj.

Kimioterapia

1. Induksioni (kimioterapi me intensitet të lartë) synon një shkatërim të shpejtë të qelizave leuçemike të matshme dhe të zvogëlojë kufijtë e sëmundjes minimale mbetëse (MRD), pra tenton të arrijë pakësimin sa më të madh të mundshëm të numërit total të qelizave leuçemike në organizëm (zvogëlimi i masës tumorale). Protokollet e mjekimit janë të ndryshme, klinika të ndryshme preferojnë skema të ndryshme mjekimi, por për adultët akoma nuk ka një protokoll “state of art” si për moshën pediatrike.

   Periudha e “Aplazisë Terapeutike”. Frenim i plotë i Palcës së Kuqe të Kockave me pasojë anemi, neutropeni, trombocitopeni e thellë me pasojat përkatëse. Kujdes sëmundshmëri dhe mortaliteti i lartë e lidhur në mënyrë të kundërt me moshën.

   Qëllimi i mjekimit në LA është arritja e Remisionit Komplet – RK = shërim klinik, në mielogramë > 50 % celularitet, me praninë e maturimit të tre linjave dhe blaste < 5 % (< 109qeliza), gjaku periferik normal; pa qeliza leuçemike, me neutrofile > 500 mm3 dhe trombocite > 100.000 mm3, pa prekje ekstramedulare, që sigurohet nga shkatërrimi i qelizave tumorale dhe normale në ndarje, por jo qelizat që janë në G0 (si Normal Hematopoietic Cells dhe Leukemic Stem Cells).

   Nëse do të sigurohet ripopullimi i PKK nga qelizat burimore normale hematopoietike normale do të arrihet RK, nëse jo Remision Parcial apo dështim. RK nuk është një shërim biologjik, sepse qeliza tumorale ngelin në PKK dhe në gjakun periferik, (që nuk dallohen në ekzaminimin citollogjik me MO), por dallohen me ME, imunofenotip, ekzaminime citogjenetike dhe molekulare. Këto qeliza përbëjnë “Sëmundjen Minimale Mbetëse” ose MRD. Për ta minimizuar do të vazhdohet mjekimi post-remision. Kimiopreparatet të cilat nuk shkaktojnë pakësim të qelizave tumorale më pak se 109 (pra të arrijnë të shkaktojnë MRD) rrjedhimisht nuk japin RK.

2. Post – Remision Komplet Terapia. Për LAL postremision terapia në RK konsiston në përdorimin e KT për një kohë të shkurtër, me intensitet relativ e ndjekur nga terapia mbajtëse – terapi për kohë të gjatë me doza të vogla, BMT (Transplanti i Palcës së Kuqe të Kockave). Të gjitha RK do të dështojnë pa post-remision terapi.

   a) Intensifikimi ka si qëllim të zvogëlojë më tej MRD. Mund të përdoren të njëjtat kimiopreparate me dozë të lartë si në Induksion ose doza të larta të kimiopreparateve të tjera për një kohë më të shkurtër. Kur përdoren të njëjtat kimiopreparate flitet për konsolidim ose reinduksion.

   b) Continuation (terapia mbajtëse ose vazhdimi i terapisë). Dozë e vogël për një kohë relativisht të gjatë e kimiopreparateve. Ka si qëllim të mbajë MRD në kufijtë më të ulët, pra të mbajë një numër sa më të vogël të qelizave leuçemike mbetëse. 3 vjet për fëmijët meshkuj, 2 vjet për vajzat dhe adultët.

   c) Eleminimi i sëmundjes mbetëse, pra shërimi në nivel molekular dhe shërim i plotë i sëmundjes arrihet me anë të Allo-BMT (që mund të përdoret si konsolidim + Auto-BMT apo në rast dështimi). Kujdes efektet anësore, kosto, relapse. Allo – BMT ka një incidencë të relapseve më të ulët, por si allo-BMT dhe auto-BMT si terapi postremisioni nuk ofron avantazhe në mbijetesë në krahasim me terapinë intensive, me përjashtim tek pacientët me LAL Ph1 –pozitive. Përdorimi i allo BMT si terapi primare post remision është e kufizuar për vështirësinë e gjetjes së dhuruesve të përputhshëm HLA dhe vdekshëmërisë së rritur tek pacientët e dekadës 5-6 (që arrin deri 20% to 40%).

   d) Për LLA bëhet profilaksi e meningeve me kimiopreparate i/tekale, MTX me dozë të lartë, radioterapi. Në raste se preken testet bëhet radioterapi.

   e) LAM3 (promielocitare) trajtohet me Acidin Transretinoik (Vesanoidi, ATRA) + Antraciklina fillimi i mjekimit dhe mjekimi konsolidues pasi arrihet Remisioni me MTX, 6-MP, ATRA. Pothuajse të gjithë pacientët do të bëjnë relaps pa terapinë e konsolidimit.

   f) Moshat e vjetra, regjime me monoterapi dhe dozë të vogël (low doses). Mundësia e marrjes së remisionit më e vogël dhe nëse arrihet më e shkurtër.

Shërimi është një qëllim i arritshëm në LAL, ≥ 94% pacientëve pediatrik kanë DFS (continuous disease-free survival) për 5 vjet dhe quhen të shëruar, ndërsa 30–40% e adultëve kanë continuous disease-free survival për 5 vjet.

Në LAM, 60-70 % e pacientëve arrijnë RK me Terapinë e Induksionit. 20-45 % e atyre që arrijnë RK mund të jetojnë mbi 3 vjet (quhen të shëruar). Duhet theksuar se studimet klinike në shumicën e rasteve përfshijnë pacientë të rinjë që tolerojnë terapi aggressive. Shkalla e përgjithsme e shërimit për LAM (duke përfshirë dhe pacientët e vjetër dhe ata që nuk tolerojnë terapi aggressive) është më e ulët. Shkalla e shërimit për LAM3 arrin deri 98 %. Shkalla e remisionit dhe kohëzgjatja e tij tek LAM e adultëve është e kundërt me moshën. LAM sekondare (post MDS, post AA, PNH, trajtime të mëparshme KT/RT) mundësia e marrjes dhe zgjatja e remisionit janë më të vogla se në LA de novo.

Në 25-30 % të LAL tek adultët dhe 2-10 % të rasteve pediatrike dhe rallë (1-2 %) të LAM është e pranishme një çrregullim citogjenetik që është citogjenetikisht i padallueshëm nga Kromozomi Philadelphia të LMC, por i dallueshëm nga ana molekulare. LA aggressive. Trajtimi me Glivec, Dasatinib.

Në rastet e dështimeve, relapseve, mund të aplikohet BMT nëse nuk është bërë më parë. Po tentohet imunoterapia. Në pamundësi, mjekim paliativ dhe simptomatik.

Trajtimi aktualisht empirik. Përdoren kimiopreparate sistemike që eleminojnë çdo qëlizë që është në shumëzim të shpejtë (duke përfshirë qelizat tumorale, qelizat normale hematopoietike të ngelura, qelizat epiteliale të lëkurës dhe mukozave, spermatogjenezën tek meshkujt). Ideale është të dëmtosh qelizat tumorale dhe sa më pak (ose aspak) ato normale. E ardhmja e diagnozës së Leukemive Akute nuk do të jetë më diagnozë vetëm klinike dhe morfologjike, do të jetë diagnozë molekulare dhe terapi e personalizuar, target terapi (eleminimi i Leukemic Stem Cells me anë të target terapi).