Semundja e refluksit gastro-ezofageal eshte semundja me e shpeshte e ezofagut dhe ka te beje me rikthimin e sekrecioneve te stomakut ne ezofag. Ky rikthim ndodh si pasoje e humbjes se tonusit te sfinkterit te poshtem gastro-ezofageal, qe ndodhet pikerisht ne vendbashkimin e ezofagut me stomakun. Ky sfinkter ka rolin e nje valvule funksionale e cila hapet sa here ne ushqehemi ose pijme. Ne rastin e humbjes se tonusit te kesaj "valvule" kjo do te ngelet hapur per nje kohe te gjate dhe lengjet gastrike do te rikthehen mbrapsht ne ezofag. Nje situate e tille ndodh ne rastin e hernies hiatale qe eshte ngritja lart ne ezofag e mukozes gastrike.
Pasoje e semundjes se zgjatur dhe te patrajtuar te refkluksit gastro-ezofageal eshte demtimi i mukozes se ezofagut ne trajten e erozioneve apo ulcerave dhe me rralle me shfaqjen e kancerit kardio-ezofageal. Prezantimi me tipik i kesaj semundje eshte djegia e kraharorit dhe rikthimi acid ne ezofag.
Por semundja e refluksit gastro-ezofageal mund te prezantohet dhe me simptoma atipike. Rreth 20-60 % e pacienteve me refluks kane ankesa ne gryke pa patur ndonje ankese si "djegie gjoksi" te dukshme. Simptoma atipike me e shpeshte qe jep refluksi gastro-ezofageal eshte ngecja e nje dickaje ne fyt qe ne e quajme" globus faringeal" shenje kjo qe mund te ngaterroje mjekun dhe mund te ndryshoje drejtimin e ndjekjes se problemit duke harruar keshtu shkaktarin: stomakun. Prandaj eshte i nevojshem nje indeks i larte dyshimi.
Laringoskopia mund te konfirmoje diagnozen e refluksit laringofaringeal dhe gastroskopia mund te konfirmoje refluksin gastro-ezofageal dhe per me teper vlereson mukozen e ezofagut nese ka demtime apo jo. Gjate ketij ekzaminimi kemi pare skuqje te laringsit posterior dhe trashje te kordave vokale.Trajtimi duhet filluar me frenues te acidit gastrik si dhe me ndryshimin e stilit te jeteses. Nese refluksi gastro-ezofageal ngelet i patrajtuar pervec demtimit te mukozes se ezofagut, mund te coje dhe ne laringit kronik, ndryshime te zerit, kolle kronike, kruajtje e zerit, granulome e kordave te zerit dhe probleme te tjera.
Refluksi gastro-ezofageal eshte percaktuar si levizje e permbajtjes gastrike ne ezofag pa te vjella. Refluksi laringo-faringeal eshte levizja e permbajtjes gastrike ne zonen laringofaringeale. Semundja e refluksit do te shfaqet kur permbajtja gastrike irriton siperfaqen e mukozes te traktit te siperm aero-digjestiv.
Barriera primare e refluksit gastro-ezofageal eshte sfinkteri i poshtem ezofageal, i cili lokalizohet ne nivel te hiatusit diafragmatik and vepron si siguresa kryesore e refluksit (Fig. 1a, 1b, 1c). Struktura te tjera qe perfshihen ne parandalimin e refluksit jane segmenti intra-abdominal i ezofagut, kendi gastroezofageal, krura diafragmatike dhe ligamenti freno-ezofageal.
Motiliteti ose levizshmeria gastrike luan gjithashtu rol me vonesen ne zbrazjen e stomakut duke predispozuar per refluks. Sfinkteri i siperm ezofageal konsiston kryesisht ne muskulin krikofaringeal dhe te fibrave te muskulatures cirkulare te ezofagut menjehere distalisht tij. Sfinkteri i siperm ezofageal eshte quajtur si junksioni faringo-ezofageal dhe sherben si barriera kryesore ne parandalimin e refluksit faringo-laringeal.
Dallimet midis simptomave gastrointestinale dhe simptomave te lidhura me gryken si pasoje e refluksit.
Patofiziologjia e refluksit me simptoma gastrointestinale ndryshon nga ajo ne pacientet me simptoma te lidhura me gryken. Pacientet me simptoma gastrointestinale kane dismotilitet ezogageal dhe disfunksion te sfinkterit te poshtem ezofageal, ndersa pacientet me manifestime te grykes kane disfunksion te sfinkterit te siperm ezofageal por nje motilitet ezofageal te mire.
Pacientet me simptoma gastrointestinale e ndjejne refluksin kur jane te shtrire ne shpine ndersa pacientet me manifestime ne gryke kane refluks laringo-faringeal gjate gjithe kohes edhe kur ata jane ngritur ne kembe.Sipas nje studimi 18% e pacienteve me simptoma te ORL kane ezofagit
|
| FIGURA 1A. Trakti i siperm aerodigjestiv (muskuli krikofaringeal, harku i aortes, hiatusi diafragamatik), sfinkteri i siperm ezofageal (krikofaringeus), sfinkteri i poshtem ezofageal dhe lidhja e ezofagut me strukturat perreth. |
Djegia, simptoma me klasike e refluksit, eshte e shpeshte ne pacientet me simptoma gastrointestinale por e pazakonte ne paciente me manifestime te refluksit ne gryke. Nje studim raporton vetem 20-43% incidence te djegies se kraharorit ne pacientet me simptoma otorinolaringologjike.
Simptomat e grykes ne pacientet me refluks gastro-ezofageal.
 |
| FIGURA 1B. Zona e sfinkterit te siperm ezofageal. Zona Killiane lokalizohet midis muskulit inferior faringeal nga siper dhe muskulit krikofaringeal nga poshte. |
Puna diagnostikuese e pacienteve qe prezantohen me simptoma te refluksit laringo-ezofageal fillon me historikun e semundjes dhe ekzaminimin fizik te perpikte. Pacientet me refluks laringo-faringeal prezantohen me simptoma te lidhura me traktin e siperm aero-digjestiv. (Tabela 1).
Simptoma me e shpeshte e raportuar nga pacientet eshte globusi faringeal ose ndjenja e "ngecjes se dickaje ne fyt". Studimet3-5 kane treguar se ne 23 - 60 % te pacienteve qe prezantohen me globus faringeal refluksi gastro-ezofageal eshte shkaktari etiologjik.
Simptoma te tjera perfshijne kruarjen konstante te zerit (shkaktuar nga rritja e sekrecioneve dhe ngacmimi i mukoses laringeale); ngjirja e zerit (shkaktuar nga edema ose inflamacioni i kordave te zerit); dhimbje kronike gryke (shpesh e ngaterruar me tonsilitin kronik); kolle; veshtiresi ne gelltitje (shkaktuar nga disfunksioni i sfinkterit te siperm ezofageal); ere e keqe nga goja; djegie goje; dhimbje veshi; (shpjeguar nga inervimi sensor i perbashket i ezofagut dhe i kanalit te jashtem te degjimit nga nervi i 10 kranial); ferkim i ushqimit ne fyt; ngushtim i fytit; ndjesi mbytje; gelltije ajri; dhe uje ne goje (hypersalivation). Refluksi laringo-faringeal duhet dyshuar ne paciente qe prezantohen me ndonje nga keto simptoma.
Megjithese veshtiresia ne gelltitje mund te rezultoje nga refluksi, duhen marre ne konsiderate edhe shkaqe te tjera, sidomos kur simptomat persistojne megjithe trajtimin adekuat te refluksit.
Mund te performohet laringoskopia dhe gastroskopia per te konfirmuar diagnozen e refluksit. Gjetjet ne keto ekzaminime konfirmojne: erithema te arytenoides, eriteme ne zonen interarytenoidiene ose te siperfaqes laringeale te epiglotit; zonen interarytenoide si guret e kalldremit; edema te kordave vokale; lezione inflammatore te kordave vokale, si granuloma dhe ulcer; dhe mbushja e hipofaringsit me sekrecione (Figurat 2, 3, 4a ,4b).
|
|
|
| FIGURA 2. Fotografi e endolaringsit, tregon eriteme e arytenoides dhe nje polip te vogel ne korden vokale te majte te vertete. (a = korda vokale e vertete, b = korda vokale fallco, c = arytenoid, d =zona interarytenoide, e =fusha aryepiglotike) | ||
| FIGURA 1C. Sfinkteri ezofageal i poshtem | ||
 |
 |
 |
| FIGURA 4A. Fotografi e endolaringsit, tregon te kordes se majte vokale te vertete (shigjeta). (a = korda vokale e vertete) | FIGURA 4B. Fotografi e endolaringsit menjehere pas ekscision te granulomes se kordes vokale te majte. (a = true vocal cord) | FIGURA 3. Fotografi e endolaringsit, tregon edemen Reinke te kordave vokale te verteta. |
Edema e kordave vokale te verteta mund te ndryshoje nga e lehte deri ne te rende; edema e rende ka paraqitjen e nje pjese polipoide. Edema e kordave vokale ne kete shkalle mund te rezultoje me nje ngjirje zeri te rende, stridor ose kompromentim te rrugeve te frymemerrjes. Edema zhvillohet ne shtresen superficiale te lamina propria te kordave vokale te verteta e quajtur gjithashtu si hapesira Reinke. Keshtu shpesh referohet si edema Reinke. Prezenca e edemes ne kordat vokale te verteta eshte nje sugjerues i larte i refluksit laringo-faringeal,edhe pse ne mungese te eritemes laringeale.
Nese historia dhe ekzaminimi fizik deshton ne zbulimin e patologjive serioze, pacientet me refluks gastro-ezofageal te dyshuar mund te fillojne nje terapi empirike, qe kryesisht konsiston, ne modifikimet e stilit te jetes dhe te terapise medikamentoze (Tablat 26 and 3). Vleresimi kerkohet nese pacientet nuk i pergjigjen terapise empirike ose kur ato shfaqen me refluks te perseritur.Nderhyrja kirurgjikale mund te kerkohet ne keto paciente.
Me tej vleresimi mund te perfshije nje ezofagrame, manometri, gastroskopi, monitorim 24-h te ph. Standarti i arte per te bere diagnozen e refluksit laringo-faringeal eshte monitoirimi 24-h i ph me dopio sonde ku sondat vendosen ne laring dhe ezofag.2 Kjo procedure ka rritur kuptimin tone ne lidhje me patofiziologjine e refluksit gastro-ezofageal te lidhur me komplikacione otolaringologjike.
Ndryshimet e stilit te jetes qe mund te permiresojne refluksin
Komplikacionet e refluksit gastro-ezofageal ndahen ne kater kategori: laringeal, faryngeal, ezofageal and pulmonar.
Laringeal
Nderlikimet laringeale te shoqeruara me GERD perfshijne: laringitin e pasem, laringomalacine, crregullimet funksionale te zerit, stenoze e pasme e glotisit, laringospazmat, laringit kronik jospecifik, edema Reikne, ulcera kontakti, granuloma kontakti, leukoplakia dhe karcinoma e kordave laringeale dhe stenoza subglotike.
Granulomat e kontaktit marrin fillese nga proceset vokale (pjesa kartilaginoze e pasme) te kordave vokale dhe konsiderohen si pergjigje inflamatore ndaj demtimeve te perikondriumit. Pervec terapise antirefluks ne mjekimin e granulomave te kordave vokale perdoren injeksionet me toksine botuline. Toksina i paralizon kordat vokale duke parandaluar mbylljen e fuqishme te aritenoideve gjate te folurit apo kolles gje qe con ne sherimin e vendit te traumatizuar.
Kirurgjia antirefluks mund te konsiderohet ne pacientet me simptoma kronike qe nuk i pergjigjen terapise medikamentoze. Nga nje studim10 del se 82% e pacienteve paten zhdukje te simptomave laringeale dhe normalizim te gjetjeve laringoskopike rreth gjashte muaj nga kirurgjia antirefluks. Pacientet e ketij studimi kishin Refluks gastro-ezofageal te konfirmuar me pH metri 24 oreshe dhe patologji laringeale te konfirmuar me laringoskopi. Ata u referuan per terapi kirugjikale (fundoplikim Nissen) pas pergjigje inadekuate ndaj terapise medikamentoze.
Studimet kane treguar se refluksi gastro-ezofageal implikohet ne 40-70 % te pacienteve me simptoma laringeale dhe evidence laringoskopike te patologjise laringeale. Sidoqofte refluksi inplikohet vetem ne 20-40% te pacienteve me simptoma laringeale dhe egzaminim normal laringoskopik.
Refluksi gjithashtu implikohet edhe ne zhvillimin e leukoplakise dhe karcinomes me qeliza skuamoze te kordave vokale.3,10,11 Leukoplakia, qe perkufizohet si zhvillimi i nje pllake te bardhe ne nje siperfaqe mukozale, nuk mbart ne vetevete ndonje implikim diagnostik. Gjithesesi ne prezence te refluksit, leukoplakia konsiderohet si gjendje prekanceroze. Ne studimin e mesiperm, pese paciente u diagnostikuan me karcinome laringeale dhe iu nenshtruan kirurgjise dhe radioterapise. Edema dhe leukoplakia persistuan pas trajtimit.
Te gjithe pacientet me pas iu neneshtruan kirurgjise antirefluks, dhe anomalite laringeale u zhduken ne tre nga kater paciente (i pesti humbi gjate ndjekjes). Gjetjet sugjerojne se lezionet parakanceroze mund te shoqerohen me reflux gastroezofageal dhe mund te zhduken ne saje te terapise adekuate. Edhe pse disa studime sugjerojne se refluksi gastroezofageal eshte nje koofaktor ne zhvillimin e karcinomes me qeliza skuamoze te laringut kerkime te metejshme nevojiten per te percaktuar rendesine e refluksit gastroezofageal ne patogenezen e ketij tumori.
 |
| FIGURA 5. Demostrim radiografik i divertikulit Zenkel.Note the barium filling the diverticular pouch. |
Faringeal
Nderlikimet faringeale te refluksit gastroezofageal perfshijne disfunksionin krikofaringeal, faringitin kronik dhe divertikulin faringeal te Zenker.3,15-17 Ky i fundit eshte nje pseudodivertikul qe merr fillese nga zona Killiane (Fig.5) qe lokalizohet midis muskulit krikofaringeal dhe muskulit faringeal inferior. Kjo zone eshte e predispozuar per formimin e divertikulit per shkak te dobesise se muskujve.
Divertikuli i Zenker rezulton per shkak te presionit intraluminal te rritur qe shkaktohet nga spazma e muskulit krikofaringeal, e cila lidhet me refluksin gastroezofageal.3 Regurgitimi (kthimi pas) i ushqimit pjeserisht te tretur duhet te na sinjalizoje per pranine e divertikulit te Zenker.Nje divertikul i vogel mund e menaxhohet me observim. Kirurgjia rezervohet per paciente me divertikul te madh dhe simptomatik.
Ezofageal
Nderlikimet ezofageale te refluksit gastroezofageal perfshijne ezofagitin, rrjetat dhe strikturat ezofageale, ezofagitin Barrett dhe karcinomen.18,19 Ezofagu i Barrett perkufizohet si metaplazi e epitelit skuamoz ne epitel kolumnar special qe ndodh 2-3 cm mbi junksionin gastroezofageal. Ezofagu i Barrett eshte diagnoze endoskopike qe shoqerohet me incidence te rritur te adenokarcinomes.
Pulmonar
Nderlikimet pulmonare te refluksit gastroezofageal perfshijne: aspirimin, kolle kronike, apne, pneumoni te perseritura, bronkit dhe difteri, astma, stenoze trakeale, stridor dhe sindromin e vdekjes se papritur te femijes.VANITA AHUJA, M.D.,
is currently a resident in otolaryngology¬head and neck surgery at the National Naval Medical Center, Bethesda, Md. Dr. Ahuja completed a tour as a general medical officer at U.S. Naval Hospital, Yokosuka, Japan.
MYRON W. YENCHA, M.D.,
is head of the Department of Otolaryngology at the Naval Hospital, Pensacola, Fla. He completed a residency in otolaryngology¬head and neck surgery at Naval Medical Center, Portsmouth, Va.
LORENZ F. LASSEN, M.D.,
is director for surgical services at Naval Medical Center, Portsmouth, Va. Dr. Lassen completed a residency in otolaryngology¬head and neck surgery at Naval Medical Center, San Diego, and a fellowship in neurology/otology at the University of Pittsburgh.