Protezimi i gjurit eshte procedure kirurgjikale qe rrit kualitetin e jetes dhe zhduk dhimbjet ne shume paciente me osteoartrit te rende te gjurit. Dhimbja dhe renia e kualitetit te jetes jane dy faktoret kryesore per tju nenshtruar kesaj procedure (sipas Arthritis Foundation ne SH.B.A).
Pergjithesisht, pacientet i nenshtrohen kesaj procedure pasi te tera trajtimet jo-operative (si modifikimi i aktivitetit ditor, antiinflamatoret, injeksionet intra-artikulare) kane deshtuar ne qetesimin e dhimbjes. Protezimi i gjurit ka me shume se tre dekada qe perdoret gjeresisht, pergjithesisht me rezultate ekselente (ne pjesen me te madhe te studimeve jepet nje perqindje suksesi mbi 90 % pas 10 vjetesh).
Jane dy lloje protezash gjuri
Te dyja llojet kane rezultate shume te mira (jetegjatesi dhe klinikisht).
Pergjithesisht Protezat e Gjurit kane nje incision anterior 7 – 10 cm, qendim ne spital 3 – 5 dite, dhe nje periudhe sherimi (gjate te ciles i semuri ecen me paterica ose shkop) qe shkon nga 1 – 6 muaj. Pjesa me e madhe e pacienteve referojne qetesim substancial ose te plote nga simtomat osteoartritit pasi i jane nenshtruar protezimit te gjurit. Eleminimi i dhimbjes konsiderohet si faktor clirues per shume paciente qe i nenshtrohen kesaj procedure.
Protezat Unikompartmentale, ashtu si Protezat Totale ofrojne rezultate te shkelqyera klinike, por vetem nje pjese e vogel e pacienteve me probleme artritike (reth 10 %) jane candidate te pershtatshem per kete procedure.
Demtimet ostseoartritike te gjurit jane shkaqet kryesore per Proteze Totale Gjuri. Kjo eshte nje semundje e artikulacioneve sinoviale, qe karakterizohet nga procese degjenerative dhe reparative, dhe qe observohet ne 40 % te ekzaminimeve radiologjike ne pacientet ≥ 40 vjec. Megjithate, vetem 50 % e ketyre pacienteve jane simptomatike. Osteoartriti mund te jete primar ose sekondar.
Demtimet mekanike (si demtimet e meparshme te menisqeve ose te Ligamenteve Kruciate), infeksionet piogenike, instabiliteti ligamentar, si dhe frakturat intra-artikulare jane shkaqet me te shpeshta te osteoartritit sekondar. Shkaqe te tjera demtimeve kartilaginoze perfshijne artritin rheumatoid, hemofiline, sinovitin vilonodular te pigmentuar, nekrozat avaskulare idiopatike dhe steroide, dhe rralle displazine kockore.
Studimet e faktoreve te riskut per Osteoartritin e rende te kokso-femoralit dhe gjunjeve kane treguar se vellezerit dhe motrat e personave qe i jane nenshtruar protezimeve te artikulacioneve kane probabilitet 3-5 here me te madh se personat me moshe te njejte me ta, per te patur nevojen e nje nderhyrje te njejte kirurgjikale. Kjo do te thote qe gjenet kontribuojne rreth 30 % ne riskun total per Osteoartrit te rende.
Studimet me baze laboratorike kane treguar qe kromozomi 11 eshte i lidhur me osteoartritin e rende te kokso-femoraleve dhe kromozomi 2 me osteoartritin e rende te gjunjeve. Gjenet e sakte te perfshira nuk njihen akoma.
Shkaqet ekzakte te proceseve degjenerative in osteoartritin primar jane te panjohura. Ato mund te perfaqsojne nje defect ne procesin riparues qelizor (kondrocitet). Kartilagot osteoartritike eshte pare qe permbajne sasi te rritura te ujit ; alterime ne tipin e proteoglikanit ; abnormalitete ne tipin II te kolagjenit ; dhe nivele te ulura te katepsines, metaloproteinazes, interleukines -1, dhe te tjereve perberes te kaskades se kompleksit te proceseve enzimatike.
Ndryshimet ne sinovia perfshijne : hiperplazi te sinoviociteve, nje rritje te popullates leukocitare ne membrane dhe fluid, rastesisht qeliza gjigante, revaskularizim me rritje te permeabilitetit vazal, dhe alterime te formimit te matriksit dhe citokinave qelizore.
Historia klinike ne nje pacient me artrit te gjunjeve dominohet nga dhimbja. Kjo zakonisht ndodh gjate peshimit por ne stadet perfundimtare dhimbja mund te jete konstante dhe qe nuk qetesohet nga pushimi. Dhimbja naten eshte nje simptome qe kerkon vemendje. Dhimbja mund te jete e lokalizuar ne nje kompartment ose e perhapur ne tere gjurin. Simptomat e tjera perfshijne ngurtesimin artikular, enjtje, ndjesine e daljes bosh.
I semuri pyetet per maksimumin e distances se ecjes, per perdorimin e shkalleve (kryesisht ngjitja) dhe e cila eshte shfaqja e pare per demtimet patella-femorale, nevojen per ndihme ose support gjate ecjes, aftesine per tu veshur/zhveshur vete dhe per tu kujdesur per veten, aftesine e te kryerit te aktiviteteve qe kerkojne fleksion te gjurit.
Disa te semure mund te ndjejne interference te madhe te kesaj semundje ne jeten e tyre sociale, funksionin seksual, gjume dhe mund te ndihen te lodhur ose te depresuar prej semundjes se tyre.
Kontrollohet integriteti ligamentar sepse deficenca e tyre mund te kerkoje perdorimin e protezave special me stabilizim intrinsic.
Duhet kerkuar dhe perjashtuar vazhdimisht origjina te tjera per dhimbjen e gjurit dhe kembes. Keto perfsjijne diskopatite dhe semundjet e tjera spinale, dhimbje e irraduar nga art. Kokso-femoral ipsilateral, semundjet vaskulare periferike, meniskopatite dhe bursitet e gjunjeve.
Ekzaminimi radiologjik duhet te koreloje me shenjat klinike per artritin e gjurit. Radiografite e kerkuara duhet te perfshijne nje pamje antero-posteriore (A-P) ne kembe, nje laterale ne kembe dhe nje pamje tagenciale (skyline view) te pateles. Mbyllja e hapesires artikulare, skleroza subkondrale dhe osteofitet konfirmojne diagnozen e osteoartritit.
Perqindja e pergjithshme e mortalitetit ne Protezat e Gjurit eshte me pak se 1%, por kjo shifer rritet me moshen, tek meshkujt dhe nga patologjite e ndryshme te kaluara. Identifikimi i ketyre patologjive para interventit eshte i rendesishem per uljen e komplikacioneve perioperative.
Nje vleresim i rethanave sociale te pacientit eshte i rendesishem per organizimin e rehabilitimit postoperator te pacientit.
Ekzaminimi duhet te perfshije edhe vleresimin e cikatriceve ekzistuse ose te defekteve te indeve te buta rreth e rotull gjurit. Gjithashtu nje vlerresim i kujdesshem i statusit vascular te anesise duhet bere. Duhen identifikuar dhe trajtuar infeksionet sistemike ose lokale.
Duhen identifikuar dhe trajtuar deficitet e mundshme te kuadricepsit dhe mekanizmave ekstensore nepermjet rehabilitimit sepse keto mund te ulin dhimbjen dhe lehtesojne sherimin. Matet harku i levizjeve, deformimet e mundshme flektore ose varus valgus dhe regjistrohen. Parashikuesi me i mire i harkut te levizjeve pas Protezimit te Gjurit eshte harku preoperator i levizjeve.
Indikacioni kryesor per Protezimin e Gjurit eshte lehtesimi i dhimbjes se shkaktuar prej artritit te rende. Dhimbja duhet te jete e rendesishme dhe indalidizuese. Dhimbjet e nates jane vecanerisht indicative. Nqs mosfunksioni i duhur i gjurit jep ulje te cilesise se jetes, kjo duhet mare ne considerate. Korrektimi i deformimeve eshte nje indikacion i rendesishem, por rralle perdoret si indikacion primar per kirurgjine.
Ekzaminimi radiologjik duhet te koreloje me shenjat klinike per artritin e gjurit. Pacientet me humbje me te pakta te hapesires artikulare, pas Protezimit te Gjurit kane rezultate me pak te pelqyeshme. Ezaurimi i gjithe trajtimeve konservative duhet mare parasysh para kirurgjise.
Protezimi i Gjurit ka nje jetegjatesi te pritshme qe varet shume prej nivelit te aktivitetit jetesor. Zakonisht, indikohet per moshat e medha me aktivitet te reduktuar. Gjithashtu eshte e indikuar edhe per pacientet e rinj te cilet kane funksion te limituar si pasoje e artritit sistemik me prekje te shume artikulacioneve.
Pacientet e rinj qe kane nevoje per Proteze Gjuri, vecanerisht ata me artrit posttraumatik, nuk duhet te perjashtohen per shkak te moshes nga protezimi, por duhet qe te kene paaftesi te shprehur ne perdorimin e gjurit,dhe te jene te qarte per jetegjatesine e protezes.
Shume rralle, artriti i rende patello-femoral mund te justifikoje protezimin, sepse rezultati i pritshem i protezimit eshte superior ndaj patellektomise. Zevendesimi vetem i patella-femoralit eshte akoma nen investigim.
Korrektimi i deformimeve mund te behet indikacion primar per protezim ne pacientet me artrit te moderuar kur kontraktura flektore ose laksiteti varus / valgus eshte i rendesishem. Ne te tilla raste, zakonisht nevojiten proteza me specifike, qe sjellin veshtiresi me te medha teknike gjate interventit si dhe me shume pasiguri ne jetegjatesine e protezes.
Levizjet e gjurit mund te klasifikohen se kane 6 kahe drejtimesh levizjesh te lira: 3 levizje transferuese (perfshire antero/posterior, medial/lateral dhe inferior/superior) dhe 3 levizje rotulluese (perfshire fleksion/ekstension, intern/ekstern dhe abduksion/adduksion).
Levizjet e gjurit jane te percaktuara nga forma e siperfaqes artikulare te tibias dhe femurit, si dhe nga orientimi i 4 ligamenteve kryesore te gjurit, ku perfshihen ligementet kruciate anterior dhe posterior si dhe ligamentet kolateral medial dhe lateral te cilet jane te lidhur si “four-bar linkage system” (sistem bashkimi me 4 shufra)
Fleksion/ekstensioni i gjurit perfshin kombinimin e levizjeve rrokullitese dhe rreshqitese qe quhet “femoral rollback”, e cila eshte nje menyre e zgjuar qe lejon rritjen e diapazonit te fleksionit. Pershkak te asimetrise mes kondileve femorale lateral dhe medial, kondili lateral pershkon nje distance me te gjate se kondili medial gjate 20 gradeve te para te fleksionit te gjurit. Kjo shkakton nje rotacion ekstern te tibias, qe eshte pershkruar si “screw-home mechanism” i gjurit e cila e bllokon gjurin ne ekstencion.
Funksioni kryesor i ligamentit kolateral medial eshte qe te perballoje rotacionin ne valgus te gjurit, dhe funksionin dytesor te kontrolloje rotacionin ekstern te gjurit. Ligamenti kolateral lateral perballon rotacionin ne varus te gjurit dhe kontrollon rotacionin intern.
Funksioni primar i ligamentit kruciat anterior (LCA) eshte qe ti rezistoje zhvendosjes anterior te tibias mbi femur kur gjuri eshte i flektuar dhe te kontrolloje “screw-home mechanism” te tibias ne ekstensioni terminal te gjurit. Funksioni dytesor LCA eshte ti rezistoje rotacionit varus/valgus te tibias, vecanerisht kur ligamentet kolaterale mungojne. LCA i reziston gjithashtu rotacionit intern te tibias.
Funksioni kryesor i ligamentit kruciat posterior (LCP) eshte te lejoje “rrollback-un” femoral ne flexion dhe ti rezistoje zhvendosjes posteriore te tibias mbi femur. LCP kontrollon gjithashtu rocionin ekstern te tibias we shtimin e fleksionit te gjurit.
Ruajtja e LCP ne Protezat e Gjurit eshte para qe nga ana biomekanike siguron nje kinematike normale te “rrollback-ut” te femurit mbi tibian. Kjo eshte gjithashtu e rendesishme per te permiresuar krahun ngrites te mekanizmit te mm kuadriceps me gjurin ne fleksion.
Levizjet e artikulacionit patello-femoral mund te karakterizohen si levizje rreshqitese. Gjate fleksionit te gjurit, patella leviz distalisht mbi femur. Kjo levizje realizohet prej inserimeve ne patele te tendinit te kuadricepsit dhe ligamentum patellae, si dhe prej pjeses anterior te kondyleve femorale. Muskujt dhe ligamentet e artikulacionit patello-femoral jane pergjegjes per ekstensionin e gjurit. Patella luan rolin e makarase ne transmetimin e forcave nga muskuli kuadriceps ne femur dhe ligamentin patellar.
Aksi mekanik i anesise inferior eshte nje linje imagjinare neper te cilen kalon pesha e trupit. Ajo kalon nga qendra e kokso-femoralit ne qender te artikulacionit talo-krural duke kaluar ne mes te gjurit. Ne prezence te deformimeve te ndryshme kjo linje alterohet dhe duhet rivendosur me rruge kirurgjikale, e cila lejon normalizimin e ecjes dhe ruan protezen nga ngarkesat eksentrike dhe nga komplikacionet e hershme.
Kunderindikimet absolute per Protezimin e gjurit perfshine : sepsis, infeksion prezent aktiv ne organizem, mosfunksionim i mekanizmit ekstensor, semundje te renda vaskulare, deformim rekurvatum si pasoje e humbjes se mases muskulare si dhe prezenca e nje artrodeze funksionante.
Kunderindikimet relative perfshijne gjendjet shendetesore qe nuk lejojne kryerjen e anestezise si dhe nevojat e kirurgjise dhe rehabilitimit. Kunderindikime te tjera relative perfshijne gjendjen e lekures mbi gjurin qe do i nenshtrohet interventit (p.sh. psoriazis), histori osteomieliti pereth gjurit, artikulacion neuropatik dhe obeziteti.
Pjesa me e madhe e pacienteve jane te kenaqur me Protezen e gjurit, sidomos kur indikacioni kryesor per nderhyrje ka qene qetesimi i dhimbjes. 15,16 Funksioni i gjurit rikthehet shpejt zakonisht pas protezimit te gjurit. Studimet afatgjata konfirmojne rezultate te kenaqshme funksionale dhe tregojne nje mbijetese 91-96% ne 14-15 vjet pas protezimit.
Nuk eshte evidentuar ndonje diference midis protezave me rujtjete LCP dhe protezave me sakrifikim te LCP. Per protezat pa cement nuk ka akoma ndonje studim afatgjate, por studimet 10-12 vjet pas protezimit tregojne nje mbijetese 95%.3,7,8,17,18.
Protezat totale te Gjurit me cement do te ngelen kriteri standart per protezimin e gjurit, por gjithashtu perdorimi i protezave pa cement me siperfaqe bioactive (p.sh. hidroksiapatite) kane treguar rezultate afatmesme premtuese.
1. Deirmengian CA, Lonner JH. What's new in adult reconstructive knee surgery. J Bone Joint Surg Am. Nov 2008;90(11):2556-65.
2. Lee K, Goodman SB. Current state and future of joint replacements in the hip and knee. Expert Rev Med Devices. May 2008;5(3):383-93.
3. Ranawat CS, Flynn WF Jr, Saddler S. Long-term results of the total condylar knee arthroplasty. A 15-year survivorship study. Clin Orthop. Jan 1993;(286):94-102.
4. Chitnavis J, Sinsheimer JS, Clipsham K. Genetic influences in end-stage osteoarthritis. Sibling risks of hip and knee replacement for idiopathic osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br. Jul 1997;79(4):660-4.
5. Insall JN, Dorr LD, Scott RD. Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin Orthop. Nov 1989;(248):13-4.
6. Soderman P, Malchau H. Validity and reliability of Swedish WOMAC osteoarthritis index: a self-administered disease-specific questionnaire (WOMAC) versus generic instruments (SF-36 and NHP). Acta Orthop Scand. Feb 2000;71(1):39-46.
7. Rand JA, Ilstrup DM. Survivorship analysis of total knee arthroplasty. Cumulative rates of survival of 9200 total knee arthroplasties. J Bone Joint Surg [Am]. Mar 1991;73(3):397-409..
8. Ritter MA, Herbst SA, Keating EM. Long-term survival analysis of a posterior cruciate-retaining total condylar total knee arthroplasty. Clin Orthop. Dec 1994;(309):136-45
9. Greene KA, Schurman JR 2nd. Quadriceps muscle function in primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty. Oct 2008;23(7 Suppl):15-9.
10. [Best Evidence] Newman J, Pydisetty RV, Ackroyd C. Unicompartmental or total knee replacement: the 15-year results of a prospective randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br. Jan 2009;91(1):52-7.
11. [Best Evidence] Andersen LØ, Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Kehlet H. A compression bandage improves local infiltration analgesia in total knee arthroplasty. Acta Orthop. Dec 2008;79(6):806-11.
12. [Best Evidence] Shum CF, Lo NN, Yeo SJ, Yang KY, Chong HC, Yeo SN. Continuous femoral nerve block in total knee arthroplasty: immediate and two-year outcomes. J Arthroplasty. Feb 2009;24(2):204-9.
13. [Best Evidence] Mockford BJ, Thompson NW, Humphreys P, Beverland DE. Does a standard outpatient physiotherapy regime improve the range of knee motion after primary total knee arthroplasty?. J Arthroplasty. Dec 2008;23(8):1110-4.
14. [Best Evidence] Harmer AR, Naylor JM, Crosbie J, Russell T. Land-based versus water-based rehabilitation following total knee replacement: a randomized, single-blind trial. Arthritis Rheum. Feb 15 2009;61(2):184-91.
15. Healy WL, Sharma S, Schwartz B, Iorio R. Athletic activity after total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. Oct 2008;90(10):2245-52.
16. Bradbury N, Borton D, Spoo G. Participation in sports after total knee replacement. Am J Sports Med. Jul-Aug 1998;26(4):530-5.
17. Buechel FF. Cementless meniscal bearing knee arthroplasty: 7- to 12-year outcome analysis. Orthopedics. Sep 1994;17(9):833-6.
18. March LM, Cross M, Tribe KL, Lapsley HM, Courtenay BG, Cross MJ, et al. Two knees or not two knees? Patient costs and outcomes following bilateral and unilateral total knee joint replacement surgery for OA. Osteoarthritis Cartilage. May 2004;12(5):400-8.
19. Meneghini RM, Hanssen AD. Cementless fixation in total knee arthroplasty: past, present, and future. J Knee Surg. Oct 2008;21(4):307-14.