MENORRHAGIA

PERKUFIZIMI: Menoragjia perkufizohet si cikle te rregullta menstruale, por me fluks dhe kohezgjatje te shtuar.

Eshte nje nga ankesat me te shpeshta ne gjinekologjine moderne.

Klinikisht menoragjia perkufizohet si humbje totale e gjakut > 80 Ml / per cikel ose kohezgjatja e menstruacioneve me shume se 7 dite. Sipas statistikave 10 – 20 % kane menstruacione ne sasi te atille sa te shkaktoje anemi sekondare apo te percaktohet klinikisht si menoragji.

Nje cikel normal menstrual ka nje humbje totale te gjakut 25 – 80 Ml/ per cikel dhe kohezgjatja e menstruacioneve deri ne 7 dite.

PATOFIZIOLOGJIA: Te njohurit e funksionimit normal te ciklit menstrual eshte shume i rendesishem per te kuptuar etiologjine e menoragjise. Cikli menstrual perbehet nga 4 faza: folikulare dhe ovualcioni, luteale, implantimi, menstruacionet. Ne pergjigje te gonadotropine releasing hormone (GnRH) i prodhuar nga hipotalamusi, gjendra hipofizare prodhon follicle stimulating hormone (FSH) dhe luteinizing hormone (LH), te cilat nxisin ovaret (vezoret) te prodhojne estrogjen dhe progesteron.

Gjate fazes folikulare nen ndikimin e estrogjenit kemi rritje te trashesise se endometrit (shtresa e brendshme e mitres). Kjo njihet si faza proliferative. Gjate fazes luteale nen ndikimin e progesteronit kemi maturim te endometrit qe njihet ndryshe si faza sekretore. Nese ndodh fertilizimi ruhet dhe faza e implantimit. Nese nuk ndodh fertilizimi renia e nivelit te estrogjenit dhe progesteronit perfundon me menstruacionet.

ETIOLOGJIA: Shkaketaret e menoragjise ndahen ne 4 kategori:

1. Shkaqe organike.
• Infeksionet e aparatit genitourinar, sidomos semundjet seksualisht te transmetueshme.
• Crregullimit e koagulimit si Willebrand, deficiencat e faktoreve II, V, VII, IX, deficienca e protrombines, Purpura Trombocitopenike Idiopatike, tromboastenia etj.
• Semundje organike kronike si insuficienca hepatike apo renale.
2. Shkaqe endokrine
• Hipertirodizmi dhe hipotiroidizmi
• Tumoret prolaktine-prodhuese te hipofizes. Nepermjet feedback negativ sjellin ne uljen e prodhimit te GnRH, per rrjedhoje ulet dhe niveli i estrogjenit dhe progesteronit te prodhuara nga ovaret duke shkaktuar hipogonadizem.
• Ciklet anovulatore. Kjo eshte me e shpeshte ne femrat ne adoleshence dhe ne perimenopauze.
• Polycistic Ovarial Syndrome – ovaret polikistike me menstruacione te crregullta, obezitet dhe hirsuitizem. Rezistenca insulinike te keto paciente shkakton rritjen e prodhimit te adrogjeneve nga ovaret (hormone mashkullore).
• Inbalanca e vaskulatures me nje crregullim te raporteve mes vazokontriktoreve si tromboksan A2 dhe prostaglandina F2 dhe vazodilatatoreve si prostaglandina E2 dhe prostaciklina.
3. Shkaqet anatomike
• Noduset fibromatoze jane struktura beninje te uterusit. Fibroidet intramurale te uterusit mund te frenojne kontraksionet normale te muskulatures te uterusit duke frenuar keshtu mekanizmin kryesor te tij per hemostaze.
• Polipet endometriale jane struktura beninje te endometrit, shtreses se brendshme te mitres. Furnizimi i tyre me gjak eshte me i shtuar se ai i endometrit te rregullt duke shkaktuar ulje te kthimit venoz, grumbullim te gjakut. Si pasoje endometri ne ate zone behet me i dobet dhe shkakton hemoragji me te madhe.
• Hiperplazia endometriale qe shkaktohet nga prodhim i estrogjenit i pabalancuar nga ai i progesteronit.



4. Shkaqet jatrogjene
• Diapozitivi itrauterin (DIU) mund te shkaktoje shtim te sasise se menstruacioneve dhe te krampeve per shkak te irritimit lokal.
• Kimioterapia dhe hormone steroide.
• Perdorimi i antikoagulaneteve.
5. Crregullimet hemoragjike.
• Menoragjia qe nga menarka ( ardhja per here te pare e menstruacioneve) .
• Histori familjare per crregullime hemoragjike.
• Histori personale te nje ose me shume nga me poshte:
1. Hematoma te dukshme pa ndonje demtim te njohur.
2. Hemoragji me burim nga trakti gastrointestinal apo kaviteti oral pa ndonje lezion organik shkaktar te njohur.
3. Epistaksis qe zgjat me shume se 10 min.

Ne te tilla raste keshillohet konsulte me hematologun.

DIAGNOZA:

1. Anamneza e detajuar:
• Perjashtimi i shtatezanise
• Sasia dhe cilesia e hemoragjise vaginale: Duhet pyetur me kujdes pacientja mbi shpeshtesine e nderrimit te tamponeve apo pecetave dhe mbi prezencen apo jo te koagulave (gjakut te mpiksur).
• Mosha e pacientes: Vajzat qe nga menarka deri ne fund te adoleshences shpesh kane cikle anovulatore per shkak te papjekurise te aksit hipotalamus-hipofize-ovar. Grate ne moshen 30-50 vjec dyshohen me shpesh per shkaqe organike apo anatomike te menoragjise. Grate ne postmenopauze dyshohen per kancer endometri. Hiperplazia endometriale dyshohet ne gra mbi 70 vjec, obeze, nullipare apo me diabet.
• Dhimbjet pelvike: informacion i detajuar mbi kohen e fillimit te dhimbjeve dhe kohezgjatjen.
• Historia e menstruacioneve: nese menoragjia eshte vendosur qe nga menarka apo eshte vendosur ne nje moshe e kohe tjeter.
• Aktiviteti seksual: Infeksione seksualisht te transmetueshme si chlamydia apo gonorrhea shkaktojne hemoragji vaginale. Clamydia shkakton endometritis postpartum qe shoqerohet me hemoragji.
• Perdorimi i kontraceptiveve: DIU dhe kontraceptivet orale
• Prezenca e hirsuitizmit: Sindromi i ovarit polikistik
• Galaktorrhea (prodhim i qumeshtit nga gjendrat mamare jo ne kushtet e laktacionit): tumor prolaktine-prodhues i hipofizes.
• Semundjet kronike: Hepatike, renale, diabet etj.
• Semundjet e tiroides: hipo apo hipertiroidizmi.
• Crregullimet hemoragjike apo crregullime te koagulimit.
• Medikamente qe perdoren aktualisht: antikoagulante apo progestin.
• Nderhyrje kirurgjikale.
2. Ekzaminimi objektiv: Inspeksioni i pacientes per:
• Shenjat e anemise
• Obeziteti – indi adipoz eshte vendi ku ndodh konvertimi i estrogjenit ndaj sa me shume obeze pacientja aq me shume shtohet risku i kancerit endometrial.
• Hirsuitizmi – shenje e sindromit te ovarit polikistik dhe cikleve anovulatore.
• Ekimoza – shenje e traumave apo e crregullimeve te koagulimit
• Purpura – shenje e crregullimeve te koagulimit.
• Akne – shenje e sindromit te ovarit polikistik.
• Fushat pamore
• Gingivorrhagia
• Vleresimi i gjendres tiroide
• Galaktorrhea
• Hepato-splenomegalia
3. Egzaminimi pelvik
• Vulva – prezenca e lezioneve te jashtme
• Sekrecionet vaginale sasia, ngjyra, konsistenca, era.
• Inspeksioni i qafes se mitres per lezione makroskopikisht te dukshme, levizshmeria, pozicioni.
• Forma, madhesia, konsistenca dhe levizshmeria e uterusit.
• Adnexet dhe parametrat – masat, levizshmeria, te qenit dolent apo jo ne palpim bimanual.
4. Testet laboratorike
• Gjak Komplet
• Ferritinemia, Sideremia
• Faktoret e koagulimit
• Beta- human chorionic gonadotropine.
• Hormonet TSH, ft3, ft4 per funksionimin e gjendres tiroide,dhe Prolaktine.
• Transaminazat dhe bilirubina.
• Kreatinemia, azotemia, uricemia.
• Hormonet LH, FSH dhe androgjenet per te vleresuar sindromin e ovarit polikistik.
• Test per funksionimin e gjendres mbiveshkore – 17 – alpha hydroxyprogesterone (17-OHP).
• Pap-Test
• Kulture te sekrecioneve vaginale
5. Egzaminimet imazherike
• Echo abdominale
• Histerosalpingografia
6. Procedurat
   • Histeroskopia diagnostikuese dhe intervenuese.
   • Biopsia endometriale nepermjet dilatacion-kyretazhit. Nese pas rezultatit shihet qe ka pak qeliza vendoset diagnoza e atrofise endometriale qe mjekohet me zevendesimin e estrogjenit. Hiperplazia endometriale joatipike kerkon trajtim me progesteron. Hiperplazia endometriale atipike sidomos ajo adenomatoze vleresohet si nje lezion malinj intraepitelial dhe zakonisht keshillohet histerektomia ( heqja e mitres). Ne rastin e karcinomes endometriale duhet te shqyrtohet dhe trajtohet ne baze te stadifikimt te kancerit nga onko-gjinekologu.

DIAGNOZA DIFERENCIALE:

1. Tumoret adnexale
2. Karcinoma adrenale
3. Anovulacioni
4. Cervicitis
5. Aborti spontan
6. Karcinoma endometriale
7. Edometritis
8. Neoplazia gestacionale trofoblastike.
9. Hiperprolaktinemia
10. Hiper – Hipotiroidizmi
11. Obeziteti
12. Semundje inflamatore pelvike
13. Mikroadenomat hipofizare
14. Shtatezania
15. Kanceri uterin
16. Vaginitis

TRAJTIMI:

Medikamentoz:

1. Antiinflamatoret jo steroide (NSAID) – naproxen, diclofenac etj.
2. Kontraceptivet orale. Perdorimi per nje kohe te gjate i kombinimit te estradiol valerate dhe dienogest eshte provuar te jete shume efektiv ne trajtimin e menoragjise.
3. Progestin- medroxyprogesterone (Provera) - antiestrogjenik.
4. Diapozitivet intrauterin me permbajtje levonorgestrel.
5. Gonadotropine-releasing hormone agonist (GnRH agonist) te cilet perdoren per nje kohe te shkurter per shkak te kostos se larte dhe efekteve te shumta anesore. Ata frenojne clirimin hipofizar te LH, FSH duke sjelle ne hipogonadizem
6. Danazol (Danocrine) – shkakton ameorrhea nga 4-6 jave dhe efekte androgjenike si akne, ulje te volumit te gjirit dhe shpesh trashje te zerit.
7. Estrogjen te konjuguar – jepen intravenoz cdo 4 ore ne paciente me hemoragji akute. Nese nuk ka rezultat brenda 24 oreve vazhdohet me proceduren e dilatacion – kyretazhit.
8. Acidi tranexamic ka efekt antifibrinolitik duke frenuar aktivizimin e plasminogjenit ne plasmine.

Kirurgjikal:

1. Dilatacion e kyretazh – perdoret per diagnostifikim se sa per trajtim.
2. Rezeksioni transcervikal i endometrit ( Transcervical resection of the endometrium TRCE). Behet nepermjet rezektoskopit, histeroskopise dhe riskun kryesor ka perforimin e uterusit.
3. Ablacioni i endometrit me lazer. Lazeri inserohet ne uterus permes histeroskopise.
4. Ablacioni i endometrit pa rezektoskopi ku per fshihen:
• Me kateter me ballon termale – nje kateter me ballon i mbushur me NaCl solucion izotonik i ngrohur ne 87 grade Celsius per 8 minuta qe inserohet ne kavitetin endometrial.
• Me histeroskopi – hidhet ne kavitetin uterin solucion NaCl i ngrohur ne 90 grade Celsius per 10 minuta.
5. Cryoablacioni – perdoret nitrogjeni i lengshem per te fiksuar endometrin. Procedura zgjat 10 minuta dhe behet nen drejtimin ekografik.
6. Ablacioni i endometrit me mikrovale.
7. Miomektomia zakonisht perdoret kur ka nje ose pak mioma dhe kur gruaja deshiron te ruaje uterusin dhe fertilitetin.
8. Histerektomia