Hemostaza dhe testet më të zakonshme për kontrollimin e saj (Pjesa e dytë)

Testet e Fazës së Koagulimit
  1. Koha e koagulimit (KK ose CT). Vlerëson kohën që duhet për tu formuar trombi hemostatik. Më shpesh në praktikë përdoret koha e koagulimit Kowert, e realizuar mbi një lamë, ku hidhet një pikë gjak nga i pacientit dhe çdo 30” me majën e një ageje shikohet për formimin e fijes së fibrinës. Norma 4-6’. Duhet theksuar se KK do të zgjatet vetëm në defiçitet e rënda të një ose disa faktorëve të koagulimit (< 1% të nivelit të tij në plazmë) që nuk është e shpeshtë në klinikën mjekësore. KK nuk ndikohet nga niveli i Faktorit VII (rruga e jashtme e koagulimit).
  2. Rruga e brëndshme e koagulimit, vlerësohet më shpesh në praktikën tonë mjekësore me PTTA (Aktimati, koha e Cefalin Kaolinës). Norma është 30-37’’. PTTA (Activated Partial Thromboplastin Time) vlerëson Faktorët e Koagulimit XII, XI, IX, VIII, X, V dhe II.
  3. Përdoret për vlerësimin e shkallës së hemofilisë: 40-60’’ forma e lehtë e hemofilisë, 60-80’’ është forma e mesme e hemofilisë dhe mbi 80’ ’forma e rëndë e hemofilisë.
  4. Rruga e jashtme, vlerësohet me PT (Koha Quick ose Niveli i Protrombinës), 13”-14’’ ose 70-100%. Përdoret për të vlerësuar mjekimin me Sintrom (antikoagulantët oral) dhe mbahet 25-35% të vlerave normale (nuk duhet të zbresi < 20% se do të ketë dizatezë hemoragjike). Në praktikën mjekësore përdoret shumë INR (International Normalized Ratio) që është raporti midis vlerës aktuale të PT me vlerën e PT të një mostre normale të gjakut. Vlerat normale të INR është 0.8–1.2. PT vlerëson factorët II, V, VII, X.
  5. Rruga e përbashkët (etapa e dytë e koagulimit) vlerësohet me: Koha e Trombinës (TT) që është koha e kthimin të fibrinogjenit në fibrinë, 18-22” dhe Fibrinogjenin në plazmë, 200-400 mg/dl.
  6. Koha Howell (ACT): Norma 2’ ± 45” (120’’ ± 45”). Përdoret kur trajtohen të sëmurët me heparin sodium dhe mbahet 1.5-2-3 fishi i normës.

Për shkak të mungesës së standartizimit të teknikave dhe reagentëve, diapazoni normal i secilit test varet nga teknicieni dhe mjeku duhet të jetë i ndërgjegjshëm se ky diapazon normal i vlerave është i ndryshëm në laboratore të ndryshëm.

Mostrat e gjakut të mara me anë të venopunkturave traumatike ose nga kateterët I/V janë shkak për përgjigje jo adekuate të testeve të koagulimit. A poorly collected blood sample is a far more common cause of inaccurate results than is technical error (Wintrobe 1310).

Mungesa e vlerave stabile të referencës është një tjetër problem i teknikave koaguluese.

Rregullimi i hemostazës, mekanizmat e kontrollit të koagulimit

Kontrolli i kujdeshëm i sistemit të koagulimit është mjaft i rëndësishëm. Mjafton të theksojme së “potenciali koagulues” i vetëm një cm3 gjak, është i mjaftueshëm për të shkaktuar trombozën e të gjithë fibrinogjenit të trupit në vetëm 10-15 sekonda.

(The accurate control of the coagulation system is extremely important. It is enough to say, that the "coagulation potential" of only a cubic centimeter of blood is sufficient to cause thrombosis of the whole body fibrinogen within 10-15 seconds).

Menjëhere pas koagulimit fillon të aktivizohet një mekanizëm i rreptë rregullues që ndërpret koagulimin e metejshëm, pra përhapjen e tij. N.q.s koagulimi do të zhvillohej në mënyrë të pakontrolluar do të kishte një autoamplifikim të mekanizmave koagulues duke çuar në trombozë të përgjithshme dhe më pas në harxhimin nga konsumi të faktorëve të koagulimit (siç ndodh në kushte patologjike në KID).

Cilët janë këta faktorë?

Faktorët endoteliale të kontrollit të koagulimit:
  1. Prodhimi i prostaglandinë PgI2 nga qelizat endoteliale, duke çuar në çlirimin e AMP ciklike dhe çlirimi i saj do të çojë në frenim të trombociteve.
  2. Nga endoteli i dëmtuar prodhohet ADP-azë (enzimë), që shkatërron ADP (që siç kemi thënë me sipër është një nxitës i fuqishem i agregimit trombocitar)
  3. Nga qelizat endoteliale prodhohet nje faktor relaksues, që pengon adezimin dhe agregimin e trombociteve.

Rregullatorë të tjerë, janë faktorë që ndodhen në plazmë (faktorë serike). Këtu futen: Frenuesit e proteazave serike me përfaqësuesin kryesor Antitrombinën III dhe Proteina C (inhibitorët natyralë).

  1. Antitrombina III. Është faktori më i rëndësishëm frenues i koagulimit dhe ka si kofaktor heparinën. Kompleksi antitrombinë III- heparinë do të lidhet me trombinën (faktorin IIa) duke formuar një kompleks inaktiv që e lejon trombinën të veprojë lokalisht, por jo të përgjithësohet proçesi i koagulimit (KID). Gjithashtu lidh dhe frenon faktorët: Xa, IXa, XIa, XIIa,Va.
  2. Proteina C që sintetizohet në hepar dhe është Vit.K dependente.

Proteaza të tjera inhibitore ku futen: Heparinë kofaktor II dhe α2-makroglobulina.

Fibrinoliza është etapa e tretë e hemostazës që siguron shkrirjen e trombit hemostatik pas rindërtimit të murit të dëmtuar të vazës së gjakut dhe rivendosjen e qarkullimit. Është një fenomen që zhvillohet në mënyrë progresive të ngadaltë. Fillon 2-3 orë pas formimit të fibrinës dhe përfundon pas më tepër se 72 orë.

Baza është plazminogjeni që sintetizohet në hepar. Është në formë inaktive dhe nxitet nga aktivatorët e plazminogjenit (të brëndshëm, të jashtëm dhe terapeutik) për tu shndëruar në plazminë, që është një proteazë (enzimë) e serumit, me aktivitet specifik fibrinolitik (zbërthim i fibrinës). Plazmina vepron mbi fibrinogjenin dhe fibrinën (proteolizë) duke dhënë fragmentet X, D, E, Y (produktet e zbërthimit të fibrinës).

Fillimisht vepron mbi fibrinën pastaj mbi fibrinogjenin, por veprimi mbi fibrinogjenin është më i rëndësishëm. Produktet e shkatërimit të fibrinës janë dimerë ose trimerë p.sh YD, DD (dimere), DDE (trimer) etj. Aktiviteti i plazminës frenohet nga α2-antiplazmina.

Testet e fibrinolizës: Testi kryesor është Testi i Produkteve të Degradimit të Fibrinogjenit (FDP), që vlerëson produktet e zbërthimit të fibrinogjenit dhe fibrinës nga veprimi proteolitik i plazminës mbi fibrinogjenin dhe fibrinën si dhe D-dimer. Rriten sidomos në KID dhe fibrinogjenolizë, ku këto teste kanë rëndësi diagnostike. Përdoren gjithashtu matja e fibrinogjenit, nivelit të protrombinës dhe koha e zbërthimit të koagulit (the ëhole blood clot lysis). Kjo e fundit kërkon vetëm inkubimin dhe vëzhgimin e koagulit të gjakut. Normale është > 24 orë, nëse ndodh më shpejt ka vlerë diagnostike të rëndësishme.

Hemostaza mund të paraqitet në një mënyrë të thjeshtë për tu kuptuar më mirë në krahasimin e mëposhtëm: Nëse në një kanal uji, do të ndodhi një dëmtim i murit të tij (çarje) uji do të dali jashtë tij. Në dallim nga vaza e gjakut ku ndodh fillimisht vazokonstriksioni dhe pastaj nxitja e të gjithë hemostazës në mënyrë të pavetëdijshme (ne nuk e komandojmë zhvillimin e hemostazës) tek muret e kanalit nuk ka të tilla mekanizma, por vijnë njërëzit dhe hedhin fillimisht thasë me rërë për të mbyllur defektin (trombi trombocitar) dhe që këto thasë të mos i marri uji do ti hedhi një rrjetë sipër (fibrinën). Më pas vijnë punëtorët dhe rregullojnë muret e kanalit (fibroblastet) dhe kur muri rregullohet (mbyllet dëmtimi i vazës) do të hiqet rrjeta dhe thasët (fibrinoliza) për të vendosur qarkullimin e rregullt në këtë kanal (vazë).

Dëmtimet sasiore apo cilësore, të lindura apo të fituara, për çdo element të hemostazës, ka pasoja të rëndësishme për jetën, siç janë hemoragjia apo tromboza. Po kështu formimi i autoantikorpeve ndaj çdo elementi të hemostazës është një komplikacion tjetër i rëndësishëm me të njëjtat pasoja.

Ka një sërë medikamentesh që ndikojnë në hemostazë dhe përdoren gjerësisht në praktikën mjekësore.

Antiagreguesit (penguesit e funksionit të trombociteve dhe që gabimisht quhen “holluesit e gjakut”), që ndikojnë në hemostazën primare. Këtu futen Aspirina, Plavix etj. Preparate të cilat ndikojnë në hemostazën sekondare, antikoagulantët, ku më të zakonshmit janë heparina dhe antikoagulantët oral (Sintromi, Warfarina). Preparate të cilat ndikojnë në fazën e tretë (fibrinoliza) siç janë nxitësit e saj (urokinaza, streptokinaza etj) apo frenuesit e fibrinolizës ose antifibrinolitikët (EACA, Acidi Tranexamic) etj.