FISTULA OBSTETRIKALE

Te pergjithshme

Fistula obsterikale eshte nje komunikim jonormal me vaginen,rektumin ose veziken urinare, e cila zhvillohet pas nje lindje te veshtire dhe te zgjatur qe con ne inkontinence urinare dhe fekale.

1. Fistulat veziko-vaginale jane nje komunikim midis vagines me veziken urinare.
2. Fistulat rekto-vaginale jane nje komunikim midis vagines me rektumin.

Fistula obstetrikale eshte nje indikator i deshtimit te sistemit shendetesor ne sigurimin e nje sherbimi intrapartum te duhur,ne kohe dhe te pranueshem.

Konsiderohet si nje gjendje neglizhente,jane me te shpeshta ne vendet ne zhvillim,nenvleresohet si shkak ne mortalitet dhe ne morbiditet amtar,eshte e parandalueshme dhe e trajtueshme.

Parandalimi mund te realizohet nepermjet nje ushqyerje te mire,vleresimi i gjatesise se trupit te gruas shtatzane per te vleresuar menyren e lindjes,lindje e veshtire dhe sectio cesarea ne rastin e nje dispropocioni cefalo-pelvik.

Ne vendet ne zhvillim si shkak kryesor eshte lindja kurse ne vendet e zhvilluara shkaku kryesor eshte jatrogjenik ( rrezatimi,kirurgjia,kimioterapia ).

Incidenca / Prevalenca

Per cdo vdekje amtare,20-30 gra zhvillojne komplikacione serioze obstetrikale duke perfshire dhe fistulen obstetrikale.

4 nga 5 fistula obstetrikale jatrogjenike jane komplikacione te kirurgjise (sectio cesarea, histerektomi, uterus i rupturuar).

1-8% e fistulave jane rektovaginale kurse pjesa tjeter jane vezikovaginale.

Fistulat formohen 90.4% nga lindja,5.3% nga operacionet pelvike dhe 4.3% nga kontakti seksual.

3 ne cdo 100 gra kane simptoma te fistules gjate jetes se tyre dhe nga keto 1 ne 1000 gra kane simptoma te verteta te saj.

Incidenca eshte 1-2 ne cdo 1000 lindje ose 50.000-100.000 raste te reja cdo vit.

Studimet e ndryshme tregojne qe kemi nje prevalence te ulet nga nje studim jo i plote i problemit dhe nga mosraportimi i plote si pasoje e trajtimit te shume rasteve jashte spitalit.

Nuk ka nje metode matje te sakte te prevalences.Perdoren metoda te perziera,mbikeqyrje,intervistat dhe raportimi i rasteve nga sistemi shendetesor.

Faktoret e riskut

• Faktoret social, ekonomik dhe kulturor
• Veshtiresi ne sigurimin e kujdesit shendetesor
• Sherbimi jo i duhur shendetesor
• Lindje te veshtira
• Stature e shkurter
• Uterus i kontraktuar
• Abort i pasigurt
• Lindje ne shtepi
• Lindje e zgjatur (2.5-4 dite)
• Abuzimi seksual
• Lindje ne mosha te reja (adoleshent)
• Varferia
• Malnutricioni
• Mungesa e edukimit

Jane dhe disa procedura te rrezikshme qe zhvillon ne vende te ndryshme. GISHIRI, nje procedure qe zhvillohet ne Nigeri, ku labiet priten me nje objekt te mprehte. Ne Arabi inserohet nje lende kaustike ne vagine si kure per gjendje gjinekologjike ose te ndihmojne vaginen te kthehet ne gjendjen normale pas lindjes ne menyre qe te sigurohet kenaqesia seksuale per partnerin. Fistula do te krijohet nga fibroza qe shkakton obstruksion te rrugeve te lindjes dhe ne lindjen ne vazhdim krijohen kushte te pershtatshme per demtime ose nga demtimi kimik qe shkakton lenda kaustike e perdorur.

Patogjeneza

Lindja e sforcuar con ne nekroze ishemike ne indet e buta ndermjet vagines dhe vezikes urinare ose rektumit. Kjo ndodh kur koka fetale qendron ne pelvis dhe ushtron presion te zgjatur ne murin vaginal anterior dhe si rrjedhoje shtyp qafen e vezikes urinare dhe uretren.

Mund te shkaktohet nga demtimi direkt ne lindjen precipitoze.

Favorizohet nga epiziotomia dhe nga lindja me instrumenta (forceps ose ventuza).

Demtimet

1. Demtimet urinare. Demtimet perfshin veziken urinare,ureteret dhe veshken (hidronefroze, infeksione ashendente).
2. Demtimet genitale. Demtimet perfshin vaginen,cerviksin dhe uterusin.
3. Demtimet neurologjike. Demtimet shkaktohen nga kompresioni ne pleksin lumbosakral. Shkaktohet vezika urinare neurogjene si pasoje e demtimit te nervave te vezikes urinare.
4. Demtimet muskuloskeletike.Perfshin demtime te suportit perineal dhe avulsion te muskujve levator ani.

Parandalimi

1. Ulet rreziku nepermjet uljes se numrit te shtatzanive duke i kontrolluar me planifikimin familjar.
2. Nepermjet uljes se komplikacioneve te shtatzanise me kujdesin antenatal
3. Kujdes ne lindjet e veshtira vaginale dhe me sectio cesarea
4. Kateterizimi urinar

Diagnoza

1 - Anamneza dhe ekzaminimi fizik

• Referon per rrjedhje urinare konstante,24 ore ne dite,panvaresisht aktivitetit.
• Fillim i inkontinences pas lindjes ose menjehere pas traumes pelvike.
• Observim direkt i urines ne vagine.
• Observim dhe palpim i defektit ne murin anterior te vagines ose kalim i urines nga os cervikal.
• Ekzaminimi vaginal me speculum konfirmon rrjedhjen vaginale te urines.
• Vleresohet vendosja e fistules, diametri, thellesia, levizshmeria, mukoza e vagines.
• Vleresohet prolapsi dhe levizja uretrale, kalimi i kateterit Folley ne veziken urinare.
• Kemi testin me metillen blu.
• Kemi testin me fenazopiridine hydrochloride (urina portokalli). Kur testi i pare del negativ dhe testi i dyte del pozitiv kemi fistul ureterovaginale.
• Vleresohet funksioni sfinkterial.
• Cystoskopi ne rastin e fistulave te vogla.
• Ekografi ne rastin e hidronefrozes.

2 - Teste laboratorike

• Lengu dergohet per analizen e kreatines. Rritja e nivelit te saj ne leng vendos diagnozen per komunikimin midis vezikes urinare dhe vagines.
• Per vleresimin preoperator ne gjak vleresohet urea, kreatinina dhe elektrolitet.
• Urine komplet ,per perjashtimin e infeksioneve urinare.
• Fece,parazit,per perjashtimin e infeksioneve parazitare.
• Behen analizat infeksioze per HIV, VDRL, Hepatit B.

Klasifikimi i fistulave

1 - Sistemi WHO

• Prognoza e mire, ne fistulat e thjeshta te riparueshme,kirurgu riparon fistulat e pakomplikuara.
• Prognoza e pasigurt, ne fistulat e komplikuara qe kerkon referim dhe riparohet nga nje kirurg specialist.

2 - Sistemi GOH”S

A - kendi distal i fistules >3.5 cm nga meatusi extern urinar.
B - kendi distal i fistules 2.5-3.5 cm nga meatusi extern urinar.
C - kendi distal i fistules 1.5-2.5 cm nga meatusi extern urinar.
D - kendi distal i fistules <1.5 cm nga meatusi extern urinar.

1 - madhesia <1.5 cm,ne diametrin maksimal.
2 - madhesia 1.5-3 cm,ne diametrin maksimal.
3 - madhesia >3 cm,ne diametrin maksimal.

Asgje ose fibroze e vetme e mesme, > 6cm kapacitet normal.

Fibroze e moderuar / e rende dhe kapacitet dhe madhesi e vagines e reduktuar.

Gjendje speciale, postrrezatim, perfshirja ureterike, fistul cirkumferenciale, riparim i meparshem.

3 - Sistemi Waaldijk

1. Nuk preken mekanizmat perreth
2. Preken mekanizmat perreth
   a - pa perfshirje subtotale uretrale
     - pa defekte
     - cirkumferenciale
     - me defekte
   b - me perfshirje subtotale uretrale
     - pa difekte
     - cirkumferenciale
     - me difekte
3. Fistula ureterike
   Ne baze te madhesise ndahen ne :
     - Vogel <2 cm
     - Mesme 2-3 cm
     - Madhe 4-5 cm
     - Shume e madhe <6 cm
   

Menaxhimi i fistulave

1 - Menaxhimi konservativ

• kateterizimi i hershem i vezikes urinare
• dermatiti vulvar,irritimi trajtohet me oksid zinku.
• Inserohet kateteri Foley,16-18. Nese kateteri e kalon fistulen perjashtohet nga mjekimi.
• Kontroll pas 24 oreve
• Pi shume uje por jo me shume se 5 litra ne dite.
• Vleresimi pas 4 javesh perjashton deshtimin e mbylljes.

Perjashohen nga mjekimi :

• fistula rektovaginale e izoluar
• fistula nga malinjiteti pelvik, radioterapia, infeksioni sifilitik
• gra qe vuajne nga inkontinenca pas mjekimit
• fistula ndermjet ureterit dhe vagines

Kemi deshtim te trajtimit kur :

• kateteri ne vagine
• mungese te bashkepunimit me pacientin
• nese pacienti qendron i lagur dhe pas 4 javeve
• kateteri hiqet pas 4 javeve nese pacienti qendron i thate

2 - Menaxhimi kirurgjikal

Fistulat junkstauretrale, vaginale te mesme trajtohen ne rruge vaginale kurse ato junkstacervikale trajtohen ne rruge vaginale ose abdominale.

Rruga vaginale ka avantazhe : demtim me i vogel i vezikes urinare, me pak gjak, me pak dhimbje, pak dite qendrimi ne spital dhe kenaqesi me e madhe per pacientin.

Rruga vaginale kunderindikohet kur : kemi demtime ne indin vaginal rreth fistules, nese vezika urinare ka kapacitet te ulet, bashkepunim i ulet me pacientin, prania e stenozes vaginale, perfshirja e strukturave te tjera pelvike, kur kerkohet nje riimplantin ureteral.

Rruga abdominale mund te jete : intraperitoneale dhe ekstraperitoneale.

Behet profilaksi me antibiotik ne rruge orale, doze unike.

Pergatitje preoperatore

• Perineumi, larje dhe pastrim
• Likide te shtuara
• Klizme
• Sedacion, nje nate para dhe perpara kirurgjise 10 mg midazolam ose 100 mg fenobarbital
• Behet vleresim preoperator anestezik

Periudha postoperatore

• Vleresohen shenjat vitale : TA, Fk, Temperatura
• Vleresohet per humbje gjaku (vaginal / kateter) dhe per anemi.
• Monitorohet balanca e lengjeve (marrja dhe eleminimi).
• Mbahet me anestezi adekuate pacientja qe te rrije e qete.
• Duhet te levizi sa me shpejt qe te jete e mundur, ne menyre qe te parandalohen fenomenet trombotike.
• Duhet te marri shume lengje qe te prodhoj deri ne 2-3 litra urine ne dite.
• Kateteri mbahet 5-21 dite ne format e thjeshta dhe 21-42 dite ne format e komplikuara.
• Levizja ne format e thjeshta behet brenda dites kurse ne format e komplikuara ( psh me implantim ureteral ) behet mbi 7 dite pushim.
• Ushtrime psikoterapie fillojne diten pas operacionit.
• Suturat jo te absorbueshme hiqen kur indet sherohen.