Barra ekstrauterine (Gravidanca ektopike)

Perkufizimi

Barra ekstrauterine eshte rezultat i nje deficiti ne fiziologjine e sistemit riprodhues qe lejon qe koncepti te implantohet dhe te maturohet jashte kavitetit endometrial, e cila perfundon ne vdekjen fetale dhe behet nje situate e rrezikshme dhe per jeten e gruas kur diagnoza dhe trajtimi behen vone. Ektopos, vjen nga greqishtja dhe do te thote jashte vendit. Barra ekstrauterine eshte implantim i vezes se fertilizuar jashte kavitetit uterin, ne tuba ne 97.7%, cerviks, ovare, corne, abdomen. Te tubat, ampula 80%, istmus 12%, fimbriet 5%, cornet 2%, intersticia 2-3%.

Epidemiologjia

Ne USA , ne vitin 1970 barra ekstrauterine takohej 4.5 raste ne cdo 1000 shtatzani. Sot frekuenca eshte rritur edhe 6 here me shume. Takohet 1 rast ne 40 shtatzani ose 25 raste ne cdo 1000 shtatzani. Barra ekstrauterine perben 1-2 % te gjithe shtatezanive. Vdekshmeria amtare eshte me e larte ne racen e zeze me 8% dhe ne racen e bardhe me 4%.

Faktoret e riskut
• Mosha maternale mbi 35 vjec.
• Histori per kirurgji pelvike, abdominale, aborte multiple.
• Histori per SIP, endometrioze.
• Konceptim qe ndodh panvaresisht ligimit tubar dhe DIU.
• Konceptim i nxitur nga medikamentet fertilizuese ose procedurat.
• Duhanpirja.
• Anomalite anatomike te uterusit (forma T, uterus bicornual, tumore uterine, fibromiona).
• Anomali strukturale ne tubat e Fallopit.
• Histori e meparshme per GEU.
• Histori e meparshme per SST si gonorrea ose klamidia, me shume se 2 partner.
• Ekspozimi ndaj DES.

Shkaqet
• Jo gjithmone ka nje shkak te qarte per barren ekstrauterine.
• Inflamacioni dhe demtime te tubave te Fallopit nga gjendje mjekesore te meparshme si infeksioni ose kirurgjia.
• Faktoret hormonal.
• Anomalite gjenetike.
• Defektet ne lindje.
• Gjendje mjekesore qe demtojne tubat e Fallopit, organet riprodhuese.

Shenjat dhe simptomat

Triada klasike klinike:
1. Dhimbje abdominale
2. Amenorre
3. Hemoragji vaginale

Ne 50% te rasteve pacientet paraqiten me te tri simptomat.

Simptomat te tjera jane:
• nauze / te vjella
• levizje fetale te dhimbshme
• lodhje dhe dobesi trupore
• temperature
• sinkop
• arrest kardiak

Shenja te nje emergjence kirurgjikale jane:
• rigiditet abdominal
• mbrojtje e pavullnetshme
• ndjeshmeri e shtuar
• shenja te nje shoku hipovolemik (TA ortostatik, takikardi)

Ekzaminimi pelvik
• Uterusi mund te jete lehtesisht pak me i madh dhe me i bute se norma.
• Ndjeshmeri gjate levizjes uterine dhe cervikale (sygjeron inflamacion peritoneal)
• Masa adneksiale mund te palpohet
• Permbajtja uterine mund te jete ne vagine

Diagnoza

1. Bhcg ne serumin amtar

   Ne shtatezanine normale Bhcg dyfishohet cdo 48 -72 ore derisa arrin ne vlerat 10.000-20.000. Ne shtatezanine ektopike Bhcg zakonisht rritet me pak. Pra niveli i Bhcg ne barren ekstrauterine eshte ne vlera me te uleta. Nuk perdoret nje doze unike, por disa doza te matura ne seri per te diferencuar nje shtatezani normale nga nje ekstrauterine. Perdoret per te monitoruar rezolucionin e barres ekstrauterine kur fillon terapia medikamentoze.

2. Lidhja midis ekografise dhe Bhcg

   Ne shtatezanine normale kemi Bhcg ne vlera 1500-1800 mIu /ml dhe vleresim i dhomes gestacionale me ekografi transvaginale ne shtatzanine me nje fetus dhe ne shtatzanine multiple kemi vlera Bhcg mbi 2300 mIu/ml. Vlerat e Bhcg variojne 6000-6500 mIu/ml kur dallohet dhomeza gestacionale me ekografi transabdominale. Mungesa e shtatzanise intrauterine ne ekografi transvaginale ose transabdominale me vlera te Bhcg ne nivelin e zones diskriminatore sygjeron per shtatzani ektopike ose abort i meparshem.

3. Ekografia

   Eshte nje nga ekzaminimet me te rendesishme per diagnoze.

   Prezenca e sakusit intrauterin, me ose pa RZF perjashton nje shtatezani ekstrauterine. Ekografia transvaginale e vlereson shtatezanine 24 dite pas ovulacionit ose 38 dite nga mestruacionet e fundit (afersisht 1 jave me shpejt nga ekografia transabdominale). Ne ekografi, nje uterus bosh dhe nje nivel Bhcg mbi norme sygjeron per nje shtatezani ekstrauterine derisa te vertetohet e kunderta.

4. Laparoskopia

   Laparoskopia humbet 4% te rasteve. Indikohet ne nje pacient me dhimbje dhe jostabel nga ana hemodinamike.

Komplikacionet

Vijne nga mungesa e diagnozes, diagnoza e vone ose nga trajtimi jo i duhur.

1. Ruptura e uterusit dhe e tubave uterin.
2. Hemoragji masive, shok, KID, vdekje.
3. Trajtimi kirurgjikal con ne hemoragji, infeksione, demtime te organeve rrethuese si: zorre, vezika urinare, ureter, vaza te medha.
4. Infertilitet
5. Komplikacione sekondare nga anestezia.

Menaxhimi

Opsionet jane:
• menaxhim prites
• methotrexat
• kirurgji

1. Menaxhimi prites

   Indikohet tek nje pacient asimptomatik, qe nuk ka shenja te ruptures ose instabilitet hemodinamik dhe pacienti duhet te kete vlera te uleta te Bhcg.

2. Methotrexati

   Trajtimi standart ne nje shtatezani ekstrauterine te parupturuar.Perdoret doze unike im ne pacient, stabel nga ana hemodinamike, me dhimbje abdominale persistente ose jo te forta, kur ka mundesi ndjekje shume here, kur funksioni i veshkave dhe i melcise eshte normal.

   Kunderindikacionet e mjekimit me methotrexat eshte nje shtazani intrauterine, imunodeficienca, anemi e moderuar, e rende, trombocitopeni, leukopeni, mbindjeshmeri ndaj medikamentit, ulcer gastrike, probleme pulmonare, disfunksion renal dhe hepatik, ushqyerja me gji dhe evidenca per rupture tubare.

3. Trajtimi kirurgjikal

   Laparotomia indikohet ne pacient jostabel nga ana hemodinamike, shtatzani ekstrauterine kornuale, laparoskopi e veshtire.

Kujdesi ne shtepi
• Kujdes per incizionin pas kirurgjise (mbahet i paster, i thate).
• Kerkohen shenja te infeksionit nese hemoragjia nuk ndalon, hemoragji e theksuar dhe me ere nga vendi i drenimit, vendi i ngrohte ne prekje, i skuqur, i enjtur.
• Pas kirurgjise presim pak hemoragji vaginale te lehte ose me copa te vogla gjaku. Kjo ndodh deri ne 6 jave me pas.
• Pacientja nuk duhet te ngrej pesha te renda.
• Duhet te pi shume lengje qe te parandaloj konstipacionin.
• Pushim pelvik (evitohet kontakti seksual, perdorimi i tamponeve dhe dushi vaginal).
• Pusho sa me shume ne javen e pare dhe rrit aktivitetin fizik gradualisht sipas tolerimit individual.

Parandalimi
• Perdor gjate kontaktit seksual kondom (prezervativ) per te parandaluar SST dhe SIP.
• Kryej vizita te rregullta tek mjeku gjinekolog.
• Ndalo duhanpirjen.