OsteoArtriti (OA) i kellkut (nyjes koksofemorale) eshte nje nder patollogjite me te shpeshta qe ortopedet hasen ne praktiken e tyre. Artroplastika, ose nderrimi total I nyjes koksofemorale eshte “zgjidhja perfundimtare” e osteoartrit te avancuar. Perpjeket e para qe jane bere per nderrimin total te kellkut i kane rrenjet e veta rreth viteve 1890. Ne ditet e sotme, artroplastika, ka arritur shkallen e nje nder kirurgjive me te arritura.
Nuk do ndalem gjate tek faktoret qe ndikojne ne zhvillimin e osteoartritit. Ata jane te shumte dhe ne do permendim vetem disa. Trauma e pesuar eshte nje nder me te shpeshtit si pasoje e se ciles demtohet kerrci i kokes se femurit, kerrci i nyjes acetabulare, ligamentit te kokes se femurit, buzes acetabulare dhe shume e shume komponenteve te tjere.
Si pasoje e demtimit te elementeve te lartpermendur me kalimin e kohes nyja humbet fortesine e saj, dendesia e kockesh bie gje qe con ne ndryshimin e biomekanikes se kellkut dhe muskujve. Infeksioni eshte nje faktor tjeter qe mund te demtoje gjendjen e kercit (kondros). Hemorragjite brenda nyjes jane te shpeshta pas infeksioneve bakteriale dhe virusale. Shume studjues rol te vecante i japin gjenetikes duke i bere disa njerez me te prirur per te zhvilluar osteoartrit te kellkut.
Trajtimi konservativ eshte nje nder rrugezgjidhjet per trajtimin e osteoartrit. Disa nga medikamentet qe perdoren jane grupet analgetike te cilat bejne te mundur uljen e dhimbjeve. Nese do perdoret medikamentet e grupit “Anti-Iflamator Jo Steroidal” (Non Steroidal Anti Infflamator NSAID) behet ulje e dhimbjeve dhe ulja e inflamacionit ne nyje.
Nje nder grupet e ilacave qe perdoren me shume efektivitet jane «COX-2 - bllukuesit» e izoluar. Rol te vecante i jepen trajtimit terapik i cili ben ndjeshem rritjen e cilesise se jetes se pacienteve. Shkenca dhe praktika ka treguar se osteoartriti eshte nje gjendje, fatkeqesisht e pasherueshme. C’do metode konservative trajtimi ka efekt perkohesor.
Ne fazat e para te osteoartritit vihen re dhimbjet ne zonen kurrizore, pjesen mbrapa zones se legenit dhe te «te ndenjurave» duke kaluar madje ndonjehere deri poshte pergjate gjymtyrit te poshtem. Shpesh here, ne fazat me te perparura, vihen re dhimbjet ne zonen inguinale. Ndersa patollogjia perparon, nyja behet me kalimin e kohes ngurtesohet, madje edhe levizjet minimale te gjymtyrit jane te dhimbshme. Gjithashtu vihet re ndjeshem shkurtimi i kembes gje qe sjell si pasoje calimin gjate ecjes.
Llojet e protezave qe perdoren ne ditet e sotme, talenti i kirurgeve, menyrat mini-invazive te implatimit dhe sigurisht rezultatet e cilesise se jetes se pacienteve e kane bere artroplastiken nje nder operacionet me te arritura deri me sot. Per t’ja arritur nje nderhyrje kirurgjikale te arritur dhe per ta bere ate sa me efektive per pacientin une dhe cdo kirurg tjeter ben planifikimin e operacionit dhe hapat qe do merren.
Gjeja e pare e nevojshme eshte grafia e legenit ne menyre qe te duken qarte te dyja nyjet koksofemorale. Pervec grafise se legenit (fig 1) eshte e nevojshme grafia e nyjes qe planifikohet te operohet ne projeksion anteroposterior dhe lateral ne abduksion (fig 2). Keto projeksione bejne te qarte shkallen e osteoartrit. Etapa e dyte eshte anamneza e detajuar e pacientit. Grafia dhe ananmneza i japin kirurgut nje ide te qarte te llojit te protezes qe do implantohet.
Para se te ndalemi ne llojet e protezave te kellkut qe ekzistojne, do te desha ti hidhnim nje sy pjeseve te saj. Proteza ndahet ne 3 komponente (fig3).
Ne ortopedine moderne implantohen me qindra llojesh te ndryshme protezash kellku. Ne do bejme nje klasifikim te thjeshte ne menyre qe te kemi te qarte se si behet zgjedhja e protezes per implantim nga kirurgu.
Ato ndahen ne dy grupe te medhaja (fig5). Grupi i pare jane protezat te cilat komponti femoral dhe acetabular fiksohen me cimento (fig 5 djathtas). Grupi i dyte jane protezat komponentet e te cilave fiksohen pa cimento ne menyre "press-fit" (fig5 majtas).
Forcat e ferkimit qe kryhen midis kokes se protezes dhe folese acetabulare bejne klasfikimin e dyte te protezave i cili quhet klasifikimi ne baze te forcave te ferkimit (fig6). Llojet e forcave te ferkimit te protezave qe ne kemi ne ditet e sotme jane : metal-polietilen(plastike), metal-metal, qeramike-qeramike, qeramike-polietilen, qeramike-metal.
Nje klasifikim tjeter qe i behet kembeve te protezave eshte ne baze te formave dhe vendit qe ato zene ne kanalin femoral. Kemba e protezes implantohet brenda kanalit te kockes femorale. Ne baze te vendit ku kemba do zere vend ne kanal dhe do mbaje peshen ato ndahen ne kembe me fiksim proksimal (fig7), kembe me fiksim te ndermjetem dhe kembe me fiksim distal. Kemba e protezes ne fig 7, nese krahasohet me kemben e protezes ne fig 5, dallohet per gjeresine dhe shkurtesine e saj. Keto dy parametra e bejne ate te zere vend ne hyrje te kanalit te kockes femorale.
Ne menyre qe ne te kemi me te qarte c’ka u permend me siper le te marrim nje shembull klinik. Pacienti X, 38 vjec – sportist. Ankesat ne kohen qe u konsultua prej meje: dhimje ne zonen inguinale dhe pjesen posteriore te dy gjymtyreve gjate ecjes.
Pergjate 6 muajve te fundit vihet re shkurtim minimal i gjymtyrit te djathte. Gjate ecjes calon. U trajtua per nje kohe te gjate me terapi konservative dhe fizioterapi gje e cila nuk pati efektivitet. Rekomandoj per pacientin artroplastike te nyjes koksofemorale, nderrimi i saj me nyje artificiale.
Detyra ime dhe e cdo kirurgu eshte planifikimi hap pas hapi i etapave te operacionit. Gjeja e pare e nevojshme dhe domosdoshme eshte grafia e legenit (fig 1) dhe grafia e kellkut te demtuar. Diagnoza qe vendoset prej meje ne kete rast eshte: Nekroze avaskulare e te dyjave kokave te femurit.
Nga grafite duket qarte deformim bilateral i kokave te femurit. Densiteti i kockes eshte ulur (eshte bere i bute), vihet re qarte ngushtimi i shtegut te nyjes dhe demtim i kercit te nyjes. C’fare proteze do perdorim ne kete rast?
Jane 3 momente kyce qe duhet te kemi ne mendje. E para eshte mosha e re e pacientit. E dyta eshte fakti qe pacienti eshte sportist. Dhe e treta eshte grafia e kellkut. Nga investigimet dhe vezhgimet pergjate shume viteve te protezave te implantuar forcat e ferkimit qe kane treguar fortesine me te madhe jane metal-metal. Pra nese koka e protezes do jete metalike dhe aksesuari i elementit acetabular do jete metal ne do kemi nje force ferkimi te ngurte. Forcat e ngurta ne te njejten kohe kane edhe te metat e veta.
Te dhenat shkencore kane treguar se jonet e metalit qe shkeputen si pasoje e ferkimit ne nyje sjellin nje gjendje qe quhet metallalloz. Pra e gjithe zona rreth e perqark nyjes mbushet me jone metali. Ka patur raste qe pacientet mbas shume vitesh jane diagnostikuar me pseudutumore te ndryshme. Vitet e fundit protezat me forca ferkimi metal-metal preferohen te vishen me nje lloj shtrese e quajtur oxinium. Kjo shtrese besohen se do sjelle rezultate te mira dhe rastet e metallallozes dhe pseudotumoreve do jete shume me e ulet.
Gjeja e pare qe do kemi ne mendje eshte qe per nje sportist i cili pretendon te vazhdoje ne jeten e tij te merret me sport ne do implantojme nje koke metalike me aksesuar acetabular metalik me shtrese oxiniumi. Force ferkimi tjeter qe eshte shume e preferuar dhe perdoret ne mase jane forcat qeramike-qeramike. E verteta eshte qe ato nuk jane aq te forta sa metali por kane treguar rezultate shume te mira.
Nese pacienti nuk mendon se ne jeten e tij do merret me sport dhe nuk do beje nje jete "super-aktive" atehere ne do rekomandojme per te nje koke proteze qeramike me fole qeramike. Qeramika ka treguar rezultate shume te mira. Nese do krahasohet me metaliken, nuk jane vezhguar raste tumoresh apo komplikacione te ngjashme. Pra zgjedhja e forces se ferkimit per mua eshte nje nder pikat kyce ne zgjedhjen e protezes.
Momenti i dyte eshte zgjedhja e fiksimit te kembes se protezes. Per nje pacient ne moshe te re une nuk do rekomandoja proteza me fiksim me cimento. Nese do shikojme statistiken nje perqindje dominuese e ortopedeve preferojne protezat me fiksim "press-fit".
Fiksimi i kembes se protezes dhe elementit acetabular me cimento I komplikon gjerat ne te ardhmen e nje pacienti ne moshe te re. Duhet marre parasysh qe ne rast se duhet bere reimplantimi i protezes, gjate ekstrakcionit te protezes demtohet nje pjese e madhe e mases kockore. Me fjale te tjera krijohet defekt i madh si ne kocken femorale ashtu edhe ne acetabul. Per rastin tone ne do zgjedhim nje proteze me fiksim "press-fit".
Ashtu sic e permendem me lart per t’ja arritur nje nderhyrje kirurgjikale ne bejme planifikim pre-operativ. Per pacientin tone 38 vjec me diagnoze nekroze avaskulare bilaterale, sportist I cili pretendon te vazhdoje te merret me ushtrime vizike ne te ardhmen ne zgjodhem nje proteze me forca ferkimi metal-metal, koka e se ciles do jete e veshur me shtrese oxinium. Kemben e protezes do e zgjedhim me fiksim proksimal pa cimento. Ajo do jete e gjere dhe e shkurter gje e cila do na japi mundesi ta implantojme pa demtuar shume kanalin femoral.
Pasi te kemi nje plan pre-operativ te detajuar, pasi te kemi zgjedhur llojin e protezes qe do perdoret se bashku me madhesite paraprake te c’do komponenti ne mund te themi qe jemi gati per te bere nderhyrjen.
Disa nga incizionet qe perdoren per transplantin e kellkut jane: incizioni posterior, lateral, antero-lateral, anterior dhe disa versione te tjera te modifikuar. Ne praktiken time une preferoj te perdor incizionin lateral te modifikuar. Incizioni behet ne nivelin 1 cm mbi trochanter major duke vazhdur 40-45 grade ne anen anteriore. Ne kete nivel, pasi te kemi arritur deri ke trochanter major do te duket qarte muskuli gluteus medius. Pika kyce e ketij incizioni te modifikuar, eshte shkeputja e pjesshme e muskulit gluteus medius nga trochanter major gje e cila do na hapi qarte horizontin e qafes se nyjes koksofemorale.
Gjatesia e incizioni eshte i nevojshem aq sa te kemi mundesi te nxjerrim koken e femurit nga zgavra acetabulare. Ne rastin tone nje incizion prej 70-80mm do jete i mjaftueshtem per te bere transplantin e nyjes. Ky lloj incizione me plot fjale mund te quhet mini-invaziv.
Kjo eshte nje pamje nga after e kokes se femurit te kellkut te demtuar. Vihet re shume qarte pjesa e kerrcit te demtuar dhe nekroze avaskulare e kokes femorale.
Mbasi kemi bere prerjet dhe nxjerrjen e kokes do te kemi horizontin e hapur per te punuar me acetabulin e kellkut ku do implantohet elementi acetabular.
Mbasi kemi bere implantimin e nyjes artificiale ne mund ta quajme artroplastiken e sukseshme. Kemi bere matjen e incizionit – gjatesia e tij eshte rreth 80mm.
Mbas operacionit eshte e domosdoshme grafia e legenit ku te duken qarte te dyja nyjet e kellkut dhe grafia e kellkut te cilit sapo beme nderhyrjen kirurgjikale. Ne pergjithesi ne praktiken time pacienti ngrihet dhe ecen me kembet e veta diten e dyte mbas operacionit.