Spitali Continental
Dërguar nga:

Dhjamosja e thjeshte e melcise dhe steatohepatiti jo-etilik

Steatohepatiti jo-etilik ose jo-alkolik (që më poshtë do të përshkruhet si NASH) është një sëmundje jo plotësisht e njohur në Evropë, por që haset shpesh në kushtet e shërbimit shëndetësor ambulator. Pacientët, megjithëse e mohojnë, akuzohen për përdorim të tepërt të alkolit. Nga ana tjetër dhjamosja e thjeshtë e mëlcisë shpesh injorohet nga mjekët si “defekt kozmetik” gjë që nuk është tërësisht e saktë.

Bazuar në gjetjet e fundit në lidhje me sëmundjet jo-alkolike të dhjamosjes së mëlçisë (NAFLD), dhjamosjes së melçisë (Fatty liver-FL) dhe steatohepatitit jo-etilik (NASH), më poshtë do të prezantohen diagnoza, klinika, prognoza dhe opsionet terapeutike në Steatohepatitin jo-etilik. Nuk duhet të harrojmë që Steatohepatiti jo-etilik (NASH) është një entitet sëmundjeje serioze, që nuk ka të bëjë aspak me alkolin, por që mund të cojë ne cirrozë të heparit.

Praktikat e fundit diferencojne ndryshimet degjenerative yndyrore ne melcine etilike dhe jo etilike. Ne grupin e entiteteve jo alkolike jane perfshirë dhe dhjamosjet e thjeshta te melcise që ne disa raste mund te progresoje ne steatohepatitis dhe ne non-alcoholic steatohepatitis (NASH) te cilat përfundojnë ne cirroze në nje numer serioz pacientesh. Sinonimet perfshijne : pseudoalcoholic hepatitis, steatonecrosis, alcohol-like hepatitis dhe diabetic hepatitis.

Epidemiologjia e NASH

Steatohepatiti joetilik është më i shpeshtë se sa mendohet. Studimet nga Japonia dhe Italia, tregojnë se, prevalenca e dhjamosjes së thjeshtë të mëlçisë, në popullatën e përgjithshme, ndryshon nga 3% deri në 58% (mesatarja 23%).

Variabiliteti i larte i ketyre gjetjeve probabilisht lidhet me diferencimin socioekonomik te popullsise se marre ne studim. Faktorët më të rëndësishëm riskantë për dhjamosjen e thjeshtë të mëlçisë, përfshijnë obezitetin, konsumimin e alkolit dhe rezistencen insulinike. Ndërsa prevalenca e dhjamosjes së mëlçisë në grupet e kontrollit është 16-20%, ajo arrin 46% në alkoolistët, 76% në personat mbi peshë, 95% në obezët alkoolistë. Këto gjetje sugjerojnë se dhjamosja e mëlçisë (FL) është më fort e shoqëruar me obezitetin sesa me përdorimin e alkoolit.

Në USA, përqindja e personave mbi peshë në popullatën e përgjithshme, është rritur 10-25% nga 1961-1991, gjë që pjesërisht shpjegon faktin, pse sëmundjet jo alkoolike të dhjamosjes se melçisë, janë sëmundjet më të shpeshta të mëlçisë. Tipi 2 i diabetit mellitus është prezent në 33% të këtyre subjekteve obezë, gjë që keqëson prognozën e dhjamosjes së thjeshtë të mëlçisë dhe rrit riskun për zhvillimin e NASH.

Në vendin tonë nuk ka studime të tilla, por mund te themi qe ky entitet semundje haset relativisht shpesh ne kushtet e sherbimit ambulator. Rastet e suspektuara nga ne per NASH, ishin persona obezë, me rritje te nivelit te transaminazave dhe te kolesterolit në gjak, gjetje këto të rastësishme. Për tu shënuar është fakti qe femrat obeze, perbejne numrin më të madh te pacientëve që ne kemi ne ndjekje.

Studimet tregojnë se shkalla e obezitetit korelon pozitivisht me prevalencen e dhjamosjes së heparit, dhe kështu me shfaqjen e NASH. Ajo që na bën përshtypje eshte fakti qe pacientet nuk paraqisnin ankesa, por në të shumten e rasteve ankesat kishin të bënin me nje diskomfort abdominal dhe simptoma meteoristike. Pacientet e kartelizuar ne sherbimin tonë, paraqiten ne stade të hershme te NASH, dhe nuk shënohet asnje rast në stade të vonshme,pra ne stadin e cirrozës.

Steatohepatiti jo-alkolik zhvillohet nga dhjamosja e mëlçisë (FL). NASH është diagnostikuar në 11% të atyre pacienteve që i nënshtrohen biopsisë hepatike për të vlerësuar rritjen e transaminazave ne serum. Në pacientet obezë prevalenca ishte 19%, por vetëm 2,7% në pacientet me peshë normale trupore. Interesant është krahasimi midis alkoolisteve.

Midis pacientëve që paraqesin obezitet, tip 2 të diabetit mellitus, ose përdorim të barnave të përcaktuara, 80% zhvillojnë dhjamosje të mëlçisë (FL). Midis personave që konsumojnë alkool 30-60 gr në ditë, prevalenca korresponduese është vetem 45%. Ndërsa steatohepatiti alkolik (ASH) zhvillohet në 85% në grupin e siperpërmendur, NASH shfaqet në grupin përkatës, (obezë, diabetikë, medikamente) vetëm në 20% të pacienteve. (Tabela1)

Progresi drejt cirrozes hepatike shihet të jetë gati i njëjte në të dy grupet : 10% e pacientëve me NASH, (prevalenca0.3%) dhe 4% e atyre që konsumojnë alkool (prevalenca 0.2-0.3%) zhvillojnë cirrozë. Përsëri, këto statistika tregojnë se, alkooli në dukje çon në dhjamosje të mëlçisë me pak se sa obeziteti, diabeti dhe disa barna.

Steatohepatiti zhvillohet me shpejt në alkoolistët. Risku për cirrozë është në dukje i njëjtë për të dy grupet : për steatohepatitin alkoolik (ASH) dhe për steatohepatitin jo-alkolik (NASH) – prevalenca 0,3%.

Femrat obeze përbëjnë 75% të pacientëve me NASH. Në qoftë se diagnoza e NASH është bazuar në kërkesat strikte për degjenerim yndyror, infiltrate inflamatore, ballonizim te hepatociteve, prezencën e trupave Mallory dhe zhvillimin e fibrozës, grupi më i madh i pacientëve përbëhet nga meshkuj të dobet (jo obeze) jodiabetikë .Për tu shënuar është fakti që cirroza është thuajse e pranishme në 10-25% të pacientëve me NASH që nga vendosja e diagnozes.

Nqs ne krahasojme frekuencen relative te NASH me ato te semundjeve te tjera te heparit ne gjejme se ai i korrespondon me shume hepatitit kronik B. Por nqs ne perfshijme ne grupin e NASH disa paciente me steatohepatit etilik, (aktualisht shumë paciente me NASH etiketohen gabimisht si alkoolistë) ata me NASH të vërtetuar si dhe nje porcion pacientesh me cirroze kriptogjene, (probabilisht NASH në 70% të rasteve) atëherë prevalenca e NASH do ti korespondonte asaj te hepatitit kronik C. (Figura 2)

Që NASH, megjithë prevalencen e lartë, ngelet përgjithësisht i panjohur, shpjegohet nga fakti që ne normalisht shohim atë që ne njohim. Në rastin e sëmundjes hepatike, ne mendojmë së pari rreth efekteve toksike te alkoolit dhe shkatërrimin që ato shkaktojne në hepar. Duke bërë kështu, ne shpesh dështojmë të shohim një entitet tjetër sëmundjeje, e cila mendohet të jetë e vështirë të diferencohet nga i pari, e zhvillohet pavarvsisht efekteve te alkoolit.

Kjo shpjegon perse ne Gjermani 50% e rasteve te cirrozes hepatike i fajesohen abuzimit te alkolit. Ndoshta ne realitet, shkalla e demtimeve te lidhura me alkolin eshte e ulet, ndersa prevalenca e steatohepatitit jo etilik eshte e larte.

Etiologjia e steatohepatitit jo-alkolik

Në pjesën më të madhe etiologjia e NASH ngelet ende e paqartë por duket të jetë multifaktoriale.

  1. Gjendjet metabolike: Faktorët e riskut për zhvillimin e NASH përfshijnë obezitetin, tipin 2 të diabetes mellitus, rezistencen insulinike (hipertension, hiperlipidemi, obezitet, diabet tip 2), humbjen e shpejtë të peshës dhe hipertriglicerideminë. Në studime të ndryshme 20-80% e pacientëve me NASH me hipertrigliceridemi, gjithashtu vuajnë edhe nga hiperkolesterolemia.
  2. Një aspekt të rëndësishëm paraqet edhe shpërndarja dhe kapja e acideve te lira yndyrore në hepar. Kështu shkalla e obezitetit korelon pozitivisht me prevalencën dhe ashpersine e dhjamosjes së heparit, dhe për rrjedhojë me shfaqjen e NASH.

    Shkaqet më pak të shpeshta perfshijnë sëmundjen Wilson, abetalipoproteinemia, lipodistrofia parciale dhe divertikuli jejunal me mbirritje bakteriale.

  3. Procedurat kirurgjikale si bypass jejunoileal për reduktimin e obezitetit masiv, gjë që con në çrregullim te funksionit hepatik në 40% të pacientëve. Keto procedura korelojne pozitivisht me NASH dhe perfundimisht rezultojne ne insuficience hepatike ne 6% te rasteve. Te tjera procedura te shoqeruara me NASH perfshijne rezeksionin e madh te zorres se holle dhe gasrtopeksine per reduktim te peshes.
  4. Agjentët farmakologjikë : Medikamente të lidhura me zhvillimin e NASH përfshijnë amidarone, diltiazem, nifedipina, tamoksifen, estrogenet, glukokortikoidet. Vetëm agjentet antiaritmikë si amidarone janë një kërcënim sinjifikant që çon në NASH në 25% të pacientëve.Për shkak të gjysëmjetës së gjatë biologjike, koncentrimet serike të medikamentit ngelen të larta për një kohë relativisht të gjatë. Akumulimi në hepar faforizon dëmtimin e tij.
Patogeneza e steatohepatitit jo-alkolik

Shpjegimi me i perhapur dhe me i pranueshem per patogenezen e NASH eshte ai i hipotezes se dy goditjeve :”two hits”. Goditja e pare është depozitimi yndyror në hepatocite, që është një substrat i degjenerimit yndyror të mëlcisë ose të steatozës hepatike. Ky degjenerim yndyror rrit sensitivitetin e organit për goditjen e dytë. Steatoza hepatike ngelet jo me shumë se steatozë deri në shfaqjen e goditjes së dytë. Kjo (goditja e dytë) mund te jete nje nga procedurat kirurgjikale te siperpermendura ne zorrë, administrimi i barnave të përcaktuara, ose zhvillimi i diabetit mellitus tip 2. Rritja e menjëhershme e acideve të lira yndyrore duket të luajë një rol themelor në këtë skenar.

Kështu NASH shfaqet tipikisht në pacientet që vuajnë nga diabeti mellitus, obeziteti, humbja e shpejtë e peshës, konsumimi i alkolit dhe të gjitha këto lejojnë mobilizimin e acideve të lira yndyrore dhe marrjen e tyre nga hepari. Në mitokondrinë e hepatocitit, acidet e lira yndyrore ose oksidohen ose, përdoren për sintezen e triglicerideve, fosfolipideve dhe estereve te kolesterolit. Në qofte se shpërndarja e acideve të lira yndyrore bëhet me tepri, ka një akumulim të triglicerideve.

Goditja e dytë e bën heparin steatozik me të ndjeshëm ndaj stresit oksidativ nga radikalet e lira, nga endotoksinat e intestinit ose nga ishemia. Hepari që nuk ka pësuar degjenerim yndyror reagon indiferent në goditjen e dytë. Në heparin steatozik, i cili është më i ndjeshëm, rritja e përmbajtjes yndyrore korelon me nje intensifikim te ß-oksidimit te lipideve dhe një rënie në ATP. Ka gjithashtu një reduktim te funksionit te makrofagëve, qe agravon efektet e toksinave individuale.

Stresi oksidativ, radikalet e lira

Radikalet e lira jane substrati i stresit oksidativ. Ato rriten gjate aktivizimit te metabolizmit yndyror dhe përfshihen ne reaksione te ndryshme. Stresi oksidativ mundet qe ne disa raste të mos ketë pasoja, ndersa ne disa te tjera proliferimi qelizor, apoptoza ose shpesh nekroza mund te shfaqet. Radikalet e lira sulmojne membranen qelizore te lipideve dhe iniciojne peroksidimin e tyre.

Ato gjithashtu shkaterrojne ADN dhe proteinat e rendesishme qelizore. Radikalet e lira e marrin origjinen ne mitokondria, ne citoplazem nga veprimi i ksantines dhe aldehidoksidazes dhe ne retikulumin endoplazmatik nga aktivizimi i enzimave CYP2E1 dhe CYP4A. Veterregullimi i CYP2E1 eshte i shoqeruar me konsumim te alkolit, uri,diabet mellitus, obezitet central, dhe rezistence insulinike. Sistemi i citokromit P450 ne dukje luan nje rol qendror ne zhvillimin e steatohepatitit.

Citokinat

Shperthimi i citokinave te shumta si TNF-α, TGF-β, IL-8 dhe IL-10 eshte nje veprim qelizor i stresit oksidativ. Radikalet e lira dhe citokinat rrisin ndjeshmerine e heparit ndaj TNF-α. Shperthimi i TNF-α mund te induktohet, midis faktoreve te tjere , edhe nga endotoksinat enterale. TNF-α eshte gjithashtu e shtuar ne deficiencen e leptines dhe rritja e perqendrimit te saj agravon me tej rezistencen insulinike. Deficienca e leptines duket gjate humbjes se shpejte te peshes. Citokinat induktojne dhe mbajne procesin e inflamacionit dhe fibrogjenezes. Disa nga keto rezultate jane akoma hipotetike dhe ishin formuluar më parë ne lidhje me patogenezen e ASH. Ato duket gjithashtu, te kene lidhje edhe me patogenezen e NASH.

Faktoret gjenetike

Qoftë dhe ata qe pijnë rregullisht alkool nuk bejnë gjithmone insuficience hepatike, vetem 10% e tyre zhvillojne cirroze. Në menyrë të ngjashme jo vetem femrat e shendosha por edhe meshkujt elegantë mund te zhvillojne NASH. Kjo sugjeron se faktoret gjenetike kane nje pergjegjesi parciale ne keto entitete. Baza gjenetike per NASH mbetet e paqarte. Per shembull genet mund te rregullojne mekanizma qe iniciojne procesin i cili perfundimisht te con ne NASH, intensitetin e goditjes se dyte ose shperthimin e citokinave te ndryshme.

Genet kandidate jane nen investigim, por deri ne ditët e sotme vetem shoqerimi me C28 2Y HFE (geni i hemokromatozes) eshte studiuar. Rezultatet ishin negative, te njejta si ne pacientet me semundje alkolike te melcise. Ne keto studime ka vetem shoqerime pozitive rastesore per gene qe kodojne per glutation S-transferazen MıO dhe per gene qe vendosen ne sintezen e tipit 1 te kolagenit dhe qe kodojne in vitro per CYP2E1*5 te genit CYP2E1. As per NASH, as per semundjet alkolike te melcise nuk ka ndonje shoqerim me genin HFE ose genotipin HLA.

Faktoret genetike nenvizojne se NASH dhe ASH kerkojne hulumtime te metejshme intensive.Si permbledhje mund te themi se genet influencojne ne shtrirjen e stresit oksidativ, kodojne per imunorregullimin, influencojne ne rregullimin e apoptozes dhe influencojne ne shkallen e steatozes.

Te dhenat klinike dhe dekursi

Vendosja e diagnozes se NASH eshte e veshtire per arsye se ajo eshte nje diagnoze perjashtimi dhe varet mjaft nga vërtetësia e referimeve të pacientit për konsumin e alkoolit.

Si ne te gjitha semundjet kronike te melcise, pamja klinike ne NASH eshte jo karakteristike dhe mund te konsistoje vetëm ne lodhje, ankesa abdominale dhe ne shenja meteorizmi. Ne te vertete shumica e pacienteve qe jane ne stade te vona jane pa ankesa. Ne shume raste zbulimi ne serum i transaminazave te larta udheheq per procedura te tjera diagnostike. Si rregull hepari mund te jete i bute por mund te jete i zmadhuar.

Ne ultrasonografi, stadet e hershme te NASH jane quajtur “bright liver”. Ndersa semundja progreson palpimi mund te konstatoje nje fortesi te shtuar dhe ultra sonografia mund te gjeje fibroze, cirroze, heparin me nje siperfaqe te crregullt , me noduj rigjenerimi dhe shenja te hipertensionit portal.

Diagnoza laboratorike nuk eshte gjithmone ndihmese. Ne 90% te pacienteve niveli i transaminazave eshte nen 100 U/ l. Raporti AST/ALT eshte me pak se 1. Ne disa raste γ-GT dhe fosfstaza alkaline mund te kene nje rritje te lehte.

Por edhe ne rastet e demtimit hepatik nga alkooli, hiperbilirubinemia , kolestaza, renia e albuminave ne serum dhe rritja e volumit eritrocitar korpuskular zhvillohen ne stade mjaft te vona. Keto ndryshime jane akoma me pak karakteristike per NASH. Hipertrigliceridemia dhe në 30% të rasteve hiperkolesterolemia jane te shpeshta. Keshtu te dhenat laboratorike mund te sugjerojne nje diagnoze te suspektuar, por ato kurre nuk duhen konsideruar definitive.

Hekuri serik dhe ai hepatik mund te rriten se bashku ne pacientet me NASH. Saturimi i transferines ne serum dhe ferritina jane patologjike ne 10-60 % te pacienteve, megjithate ne asnje pacient nuk ka te dhena genetike dhe histologjike per hemokromatoze. Prandaj kerkimet rutine per hemokromatoze nuk jane te nevojshme.

Akumulimi i hekurit ne indin hepatik dhe ne serum shpjegohet nga vdekja e qelizave te inflamuara duke cuar ne clirimin intra qelizor te hekurit dhe ne depozitimin e tij ne indin hepatik.

Kriteret perjashtuese te perdorura ne rastet e suspektuara me NASH jane :

  1. konsumi i alkolit 30-40 gr. ne dite
  2. markuesit serologjike virale per hepatit B,D ose C
  3. evidenca per semundje autoimune te heparit
  4. genotipi HFE ose evidenca histologjike per hemokromatozis me ngritje patologjike te markuesve te metabolizmit te hekurit.

Vendosja e nje limiti te siperm per nje konsumim jo sinjifikant te alkolit eshte problematik. Konsumimi i alkolit ne me pak se 20 gr ne dite te femrat dhe me pak se 30gr ne meshkuj eshte konsideruar jo sinjifikativ,megjithate autore te tjere vene nje limit me pak se 40 gr ne jave.

Aspekte te tjera dignostike perfshijne :

  1. indeksi i mases trupore(BMI = pesha trupore në kg/gjatësia ne m2) mbi 25, pra obeziteti
  2. tipi 2 i diabetit melit
  3. hiperlipidemi
  4. histori per procedure kirurgjikale intestinale per reduktim te peshes ne obezitetin masiv.
  5. humbja e shpejte e peshes mund te jete nje pike qe con ne NASH ashtu sic bejne situata te tjera ne te cilat ka nje rritje te shperndarjes se acideve te lira yndyrore.
Histologjia

Ne rastet e suspektuara me NASH,biopsia e heparit eshte nje hap tjeter i nevojshem. Biopsia provon evidencat vetem ne melcine e dhjamosur te inflamuar ose fibrotike por nuk provon etiologjine. Gjetjet tipike histologjike ne NASH jane identike me ato ne ASH: degjenerim yndyror, hepatit lobular, ballonizim, nekroze qelizore, trupat Mallory dhe apoptosis, infiltrate periportale, fibroza pericelulare ne forme rrjete (chicken wire fibrosis), dhe cirroze komplete.

Vetem depozitat yndyrore dhe inflamacioni portal dhe ose lobular (granulocitet neutrofile dhe qelizat mononukleare), nuk konfirmojne diagnozen e NASH.

Diagnoza diferenciale perfshin hepatitn kronik C, i cili lehtesisht mund te ngaterrohet me NASH, hepatitin autoimun te trajtuar me steroide, stadet e hershme te semundjes Wilson dhe hepatitin medikamentoz. Problemi me i veshtire per patologun paraqitet në rastet e hepatitit autoimun ose hepatit kronik C ne te cilat cirroza e heparit eshte tashme e zhvilluar.

Histologjikisht jane identifikuar tre stade te NASH: 1- stadi inaktiv ose forma jo progresive ka vetem shenja minore te inflamacionit. 2-stadi subakut ose subfulminant i NASH eshte i rralle dhe nuk mund te diferencohet nga ASH. Zakonisht shihet pas procedurave kirurgjikale per reduktimin e peshes. Eshte potencialisht fatal. 3-Stadi kronik eshte forma me progresion te ngadalte dhe forma me e shpeshte që i korrespondon më mirë pamjes klinike te NASH. Brenda këtyre tre stadeve ashpersia e semundjes mund te kualifikohet ne nje shkalle gradesh nga 1 deri ne 4. Kriteret per keto shkalle bazohen ne ndryshimet histologjike kualitative dhe kuantitative te pranishme ne NASH.

Evidencat mikroskopike te inflamacionit të lehtë me rritje te moderuar te transaminazave nuk jane te besueshme nga pikëpamja diagnostike dhe gjithashtu paraqesin nje rendesi te vogel klinike dhe prognostike. Prandaj pyetjet e meposhtme mund te parashtrohen : kur eshte e justifikuar biopsia diagnostikues edhe a munden patologet te diferencojne ne rutine NASH nga kondita te tjera ose te pakten te vleresojne ashpersine e semundjes?

Tre studime qe kane perfshire ne total 369 paciente, kane treguar qe fibroza, si markues i rendesishem qe dokumenton progresionin e semundjes hepatike, eshte gjetur vetem ne 4% te pacienteve nen 45 vjec me NASH, por sinjifikisht me e shpeshte ne pacientet e vjeter (p<0,001). Ne pacientet me peshe normale (BMI<25) nen 45 vjec, fibroza nuk eshte observuar praktikisht. Nga keto gjetje eshte konkluduar se biopsia per diagnozen e NASH (ose FL) ne pacientet nen 40 vjec eshte shumë pak e mundur të na japë ndonjë informacion të rendësishëm, prandaj eshte e panevojshme.

Biopsite hepatike jane kryesisht te nevojshme per stadet e NASH ne pacientet mbi 40-45 vjec dhe per monitorimin terapeutik. Biopsia nuk eshte e nevojshme ne personat e rinj me peshe normale, ne pacientet jo diabetike me transaminaza te ulura.

Diagnoza e NASH eshte mbeshtetur nga gjetjet histologjike (identike me ato te ASH),gjetje laboratorike jo karakteristike, konsumi i alkolit sinjifikativ me pak se 30 gr/dite me intervale te parregullta (qe i korrespondon 2-3 gota vere) dhe perjashtimi i semundjeve te tjera te heparit. Definicioni me i mire i NASH eshte :

NASH = ASH – ALKOOL.

Prognoza ne NASH te patrajtuar

Sic u permend me siper, NASH, ne qofte se lihet i patrajtuar do te progresoje ne fibroze ose shpesh ne cirroze per 5-10 vjet ne 10 % te pacienteve. Disa studime e vendosin kete shifer ne nje shkalle me te larte se 40 %. Rreth 12 % e pacienteve, sidomos diabetiket, mund te vdesin brenda 10 viteve nga komplikacionet e semundjes hepatike. Megjithate, ne nje proporcion te madh te pacienteve, NASH ngelet beninj dhe nuk progreson ne stadet e fundit.

Duke mbajtur ne mendje qe, NASH mund te duket aq i shpeshte sa hepatiti kronik C dhe propabilisht ka nje rrisk te krahasueshem progredimi ne cirroze, ne nuk duhet te anashkalojme faktin qe, ndryshe nga hepatiti C, nuk gjendet terapi efektive per NASH. Kjo e ve prognozen e NASH ne nje drite thuajse te pafavorshme.

Ndersa pacientet me NASH kane nje mbijetese me te larte 5 dhe 10 vjeçare ne krahasim me pacientet me ASH, ata jane te reduktuar ne krahasim me popullatën normale. Keto te dhena ngelen ende subjekt konfirmimi.

Ne kohet e tanishme vetem pak grupe kerkimore jane duke studiuar manifestimet e ndryshme te heparit te dhjamosur. Keshtu statistikat e dhena nuk mund te konsiderohen definitive. Pavaresisht nga mospajtimet ne prevalencen e shifrave te raportuara nga qendra te ndryshme, megjithate eshte e qarte se, NASH eshte nje semundje e shpeshte dhe shpesh e anashkaluar, prognoza e se ciles duket te jete po aq e dyshimte sa ajo e steatohepatitit alkolik. Keshtu qe, sa here paraqiten paciente me nivel te larte dhe te zgjatur transaminazash, me faktore te siperpermendur te rriskut dhe nje mohim te besueshem te konsumimit sinjifikant te alkoolit, diagnoza e NASH duhet marre ne konsiderate.

Terapia

Prognoza e steatohepatitit jo etilik mbetet e paqarte. Keshtu qe qëllimi final i te gjitha masave terapeutike eshte ndalimi i progresionit te semundjes dhe ne qoftese eshte e mundur parandalimi i zhvillimit te cirrozes. Perderisa patogeneza e NASH eshte e panjohur terapia mbetet empirike dhe kufizohet ne trajtimin e gjendjeve te shoqeruara me NASH si diabeti mellitus, obeziteti dhe hiperlipidemia si dhe shmangien e agjenteve farmakologjike hepatotoksike.

Reduktimi i peshes trupore

Humbja e shpejtë, por edhe e ngadalte e peshes prej10-30 kg mund te reduktoje ose shpesh te normalizoje permbajtjen yndyrore te melcise ne pacientet mbi peshe. Reduktimi ne peshe trupore ne rreth 10 % te peshes fillestare te pacienteve eshte jashtzakonisht i dobishem ne permiresimin e parametrave laboratorike.

Nga ana tjeter reduktimi drastik i peshes mund te çoje ne fibroze portale dhe infalamacion. Trajtimi me efektiv eshte dieta me kalorazh te ulet e cila duhet mbajtur per nje periudhe te gjate kohe. Pacientet me diabet mellitus, me semundje kardiovaskulare apo çrregullime te metabolizmit lipidik kerkojne nje kujdes te vecante.

Dieta ditore e rekomanduar ne pacientet obeze me NASH fillon me 1200 kcal, dhe ne qofte se eshte inefektive kerkohet nje reduktim nga 600-800 kcal/ne dite. Proteina : 45-100 gr. ne dite, karbohidrate me pak se 100 gr. ne dite, yndyrna me pak se 10 gr. ne dite. Dobia e supresanteve te oreksit nuk eshte e konfirmuar. Preparate te tilla mund te jene te shoqeruara me efekte anesore pulmonare.

Terapia e diabetit mellitus

Diabetiket duhet te fillojne nje program dietetik dhe marrjen e menjehershme te mjekimit antidiabetik. Keto masa jane te rendesishme per diabetin por efektet e tyre ne NASH jane te pakonfirmuara. Ne eksperimentet ne minj obeze, agjentet antidiabetike (metformina) ushtruan nje influence pozitive ne NASH. Rezultatet ne njerez nuk jane akoma te vlefshme.

Terapia medikamentoze e NASH

Shume kerkime jane konsideruar te hapura, me nje numer te vogel pacientesh dhe kjo shtron me ngulm nevojen per kerkime te tjera. Agjentet farmakologjike qe jane perdorur ne trajtimin e NASH jane :

Clofibrate, e cila eshte gjetur te reduktoje permbajtjen trigliceride hepatike ne lepuj, eshte provuar inefektive ne paciente me NASH pas 1 vit terapie me 2gr clofibrate ne dite.

Gemfibrozil ul jo vetem trigliceridet e larta ne serumVLDL, por gjithashtu redukton mobilizimin e acideve te lira yndyrore nga indi adipoz periferik dhe perdorimi i tij ishte i shoqeruar me nje permiresim ne serum te transaminazave me nje doze 600 mg ne dite per 4 jave.

Ursodeoxycholic acid (UDCA) mund te jete i nevojshem ne trajtimin e NASH. Studimet e pacienteve me semundje biliare primare te heparit kane treguar se UDCA zhvendos acidet biliare hidrofobike, hepatotoksike nga pellgu i acideve biliare dhe ne vecanti kishte perparesi imunomodulatore, citoprotektive dhe antiapoptike.

Tre studime me nje numer total prej 78 pacientesh kane treguar se UDCA me nje doze 10-15 mg/kg peshe ne dite redukton ose shpesh normalizon AST ne 40 % te pacienteve dhe γ-GT ne 30 %,sidomos kur terapia me UDCA eshte e kombinuar me diete te ulur yndyrore. Ne vecanti UDCA redukton permbajtjen yndyrore ne hepar. UDCA paraqet nje permiresim te acideve biliare si dhe ka avantazin e mosshkaktimit te efekteve anesore ne pacientet me semundje biliare primare te heparit te cilet kane qene trajtuar per me shume se 11 vjet.

Betaine glucuronate rrit perqendrimin S-adenosylmethioninës (SAME) ne melci. SAME eshte nje perberes transmetilues, qe eshte shoqeruar me permiresim ne heparin e dhjamosur ne eksperimentet ne kafshe. Ne 8 pacientet me NASH, betaina me nje doze ditore 20 gr tregoi permiresim te transaminazave, te permbajtjes hepatike yndyrore, aktivitetit inflamator dhe fibrozes ne indin hepatik.

Alfa – tokoferoli (vit. E) dhe N-acetylcisteina (N-AC) jane respektivisht antioksidantet direkt dhe indirekt. Vitamina E kap radikalet e lira dhe ndalon shfaqjen e TNF-α, IL-6, IL-8, dhe shfaqen e genit qe kodon per kolagjenin hepatik. Ne 11 femije me NASH , vitamina E çoi në permiresimin e nivelit te transaminazave, dhe ne 8 adulte lejoi pakesimin ne TGF-β1 nje citokine qe luan nje rol kryesor ne fibrogjeneze. Studimet histologjike nuk jane akoma te vlefshme. N-AC eshte nje glutation i cili mbron kunder stresit oksidativ.Ne nje studim te 11 pacienteve me NASH, N-AC me nje doze 1 gr ne dite gjthashtu çoi në renien e nivelit te transaminazave.

Metronidazoli, nje agjent antibiotik efektiv kunder anaerobeve,eshte efektiv ne pacientet me NASH semundja hepatike e te cileve i dedikohet nje mbirritje bakteriale, sic mund te ndodhe ne rastin e nje divertikule te madhe duodenale ose pas bypass intestinal.

Përderisa patogeneza e steatohepatitit jo etilik mbetet e pa qarte, edhe skemat medikamentoze do të bazohen mbi bazen e informacioneve te tanishme, te mangeta, patogjenetike. Keshtu që edhe në trajtimin e te semureve tanë, ne u perqendruam pike se pari ne reduktimin e peshes trupore, madje kjo çoi ne normalizimi e parametrave laboratorike. Vetem ne dy raste aplikuam acidin ursodeoxycholic deri ne 6 muaj.

Permbledhje

NASH shpesh eshte nje semundje e nënvlerësuar. Prevalenca e NASH probabilisht i korrespondon asaj te hepatitit C, per shkak qe nje proporcion i madh i pacienteve me NASH jane etiketuar gabimisht alkoliste ose stadi terminal i semundjes eshte ngaterruar me cirrozen kriptogjene. Diagnoza e NASH mund te jete e vështirë dhe paraqet nje diagnoze perjashtimi.

NASH diferencohet nga steatohepatiti alkolik vetem me anë te mungeses se besueshme te alkolit. Histologjia zbulon degjenerimin yndyror,infiltratet inflamatore, fibrozen centrale dhe periportale, dhe ne fund cirrozen. Faktoret e rriskut per zhvillimin e NASH perfshijne obezitetin, tip 2 diabet mellitus, rezistencen insulinike, medikamentet dhe procedurat e ndryshme kirurgjikale ne traktin gastro-intestinal.

Nje rol central ne patogenezen e semundjes luan edhe derdhja dhe pastrimi hepatik i acideve te lira yndyrore dhe stresi oksidativ. Prognoza e NASH nuk eshte e ndryshme nga ajo e hepatitit alkolik dhe e hepatitit C, te cilat se bashku jane subjekt skemash terapeutike të sakta. Ne NASH masa me e rendesishme konsiston ne reduktimin e peshes trupore.

Provat paraprake te acidit ursodeoksikolik, antioksidanteve te ndryshem dhe statinave kane treguar rezultate premtuese por asnje konkluzion përfundimtar për meritat respektive nuk eshte ende i mundur.

Literatura

1. Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy. Ann Intern Med 2000; 132: 112-117.

2. Day C P, James OFW. Steatohepatitis: A tale of two “hits”? Gastroenterology1998; 842-845

3. Palmer M, Schaffner F. Effect of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients. Gastroenterology 1990; 99: 1408-1413.

4. Raatziu V, Giral P, Charlotte F et al. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology 2000; 118: 1117-1123.

5. Wanless IR, Lentz JS. Fatty liver hepatitis and obesity: an autopsy study with analysis of risk factors. Hepatology 1990; 12: 1106-1110.

Ky artikull është dërguar nga:
Ky artikull është lexuar 4101 herë.
Artikuj të tjerë ne specialitetin Gastrohepatologji
Spitali Continental
Artikuj të rinj
Mjekët e shtuar së fundmi
Mjeket sipas specialitetit
Komentet e fundit
Sondazh

A mendoni se mjeket ne Shqiperi jane te kualifikuar aq sa duhet?

Dergo voten